[中医病例分享]拜访在康兄

11月的第一个星期六，阳光明睸，受鲁班陶家寨村方兄在康之邀，驱车前往在康兄家作客。

在康兄六十挂零，语言不多，性格直扑，青年时曾考入遵义农干校，因眼色觉原因退学返家务农，凭勤劳劳作供弟妹数人完成学业。劳作之余，遍读中医书藉，并学有所成，数十年间治愈前来求治疑难病患者无数，因无行医资质，未开诊所业医，有前来求治者，只开处方，告知调养将息事宜。因我亦学习中医，徒得主任医师虚名，与在康兄经在亲戚家曾谋一面，在康兄求知心切，多次相邀交流学习心得，故今日得往。
    在在康兄家作客一天，交流中在康兄忆述了不少多年来诊治的疑难病成功病例，通过这些病例，可窥见其习医之收获，诊病之心得，值得学习借签。
一、中医治疗慢性病，贵在持之以恒
    在康兄曾治其亲戚之一喘哮患者，长年哮喘，遇寒加重，秋冬犹甚。患者先天不足，自幼得病，遍求中西诸医，但仍旧每遇天气变冷即复发如初，历经十余年，病势未减反增，虽为少年，平素畏寒多衣，后在康兄以温肾着手，患者连续不断服药1年余，终得痊愈如常人。在康兄认为，中医治疗慢性疾病，只要抓住病本，有无疗效重在患者能否坚持服药，很多患者疗效不好均在于治疗未能持之以恒。
二、医药同重，中药质量是疗效的关健
    在康兄曾治一牛皮癣玩疾，病变皮肤厚达一铜钱许，以一医家验方治疗，因自家未开药房，为求中药质量保证，指定患者到固定中药店购药。初治1月，症状稍见减轻，再治1月却病复如初，细问患者，方知原指定购药中药店搬迁，患者另选一家中药店购药，在康兄遂嘱咐患者为保证中药质量不得随意购药，并告知患者购药事宜，后患者按在康兄意坚持服药年余而多年牛皮癣玩疾得愈。中医治病，诊病准确，抓住病本固然重要，但疗效如何，中药质量是关键。传统中医治病，医药一家不可分，医者既懂医亦识药，保证中药质量，进以保证临床疗效，而现在的中医，多是医不识药，且中药多为栽培种植之品，质量大不如前，故大大影响了中医治病之效果。
三、紧抓病机，辩证用药是中医的特点
    在康兄曾治一不孕症，患者结婚数年未孕，曾经多医诊治不效并经医院检查无器质病变。在康兄嘱患者坚持自购逍遥散内服治疗，次年患者怀孕生子。许多疾病，医者治疗思路常成定式，一见疾病便以习惯之法思考治疗，忘记了辩病因辩病机，紧抓病机，辩证用药。在康兄用逍遥散治疗不孕症获效，学中医者多一提便知其所以然，然能这样用者却不多，只因未肯认真辩证，未能抓准病因病机。
四、单方验方治大病，不可小视
    在康兄有一孙子，出生体弱，腹泻数月，因家人对中医药认识不够，初拒中药治疗，反复到医院用西医检查治疗无效，后在康兄说服家人，以一验方青皮末、山楂炭（1：2）两味服用治疗数日，腹泻渐止得愈，后再以参苓白术散调理，小儿饮食渐增，弱体渐强。历来医家都极重视单方验方，有的疾病，历经诸医不愈，回首一个简单验方而获佳效，此乃中医之神奇所在，不可小视，习中医者当多学习，多应用，多推广。

五、中医重经验，应广学习多积累
    在康兄未经过正规科班学习，也未专门拜师学习中医，凭一股对中医的挚爱之情，勤奋自学，广阅医书，掌握中医理论，研习中医治疗，熟记前人诊治经验，验于临床而累效，治愈无数中西医难治之症，被人称颂，常有病者慕名前来求治。在康兄广读医书，现家仍存有近20年完整《中医杂志》，一有闲余，必当研读，获益菲浅，十余年前流行性出血热流行期间，在康兄利用《中医杂志》介绍的中医方法就治愈了几例出血热病人。在康兄作为一名业余中医师，热爱中医，深信中医，刻苦钻研的精神当为我等以中医为养身之业者所敬佩。
    时间仓促，在康兄忆述的很多病例没能记住，晚上七点，辞别在康兄返家，一路上心情难以平静。与在康兄交友，实属有幸，以后应多与兄交流心得，珍惜难得友情。

部分医案

一、重剂芍药甘草汤加味治疗电击样腰痛案
    陈××，男，43岁，住毕节市七星关区清场镇街道社区。2017年2月8日初诊（门诊号：1702080427）。
    患者因腰、腹反复阵发性电击样挛急疼痛2年，左侧腰痛复发1月就诊，左侧腰部呈阵发性电击样挛急疼痛，经多家医院CT等检查未见异常，服用西医无效，近日发作频繁，疼痛加重，每于受凉和夜间为甚，不能入睡，痛苦不堪，由家人四五人扶来就诊，查左侧腰背部满布拨罐痕迹，但局部无压痛，皮肤不凉，精神紧张，饮食及二便基本正常，舌淡苔白，脉弦。诊为痹证，辩证证属阳虚寒凝，筋络拘急，治用温阳散寒，缓急止痛，方选重剂芍药甘草汤加减：白芍 100g，甘草 60g，延胡索20g，附片（先煎） 10g ，三剂，每日一剂，水煎分3至4次温服。2月10日复诊，述服上方两剂，疼痛明显减轻，觉腰脊酸胀，舌脉同前，因临近周末，故提前复诊，考虑上方有效，故以原方加减：白芍 120g，甘草 80g， 延胡索20g，白附片 （先煎）15g，杜仲 20g，二剂，每日一剂，水煎分3至次温服。2月14日复诊，患者述服完上方，左腰部已基本未再出现电击样挛急疼痛，只晨起时觉腰部怕凉，腰脊部酸胀拘紧不舒，腰部活动时仍有隐痛感，舌脉基本同前，精神转佳，应患者要求，仍以原方加减：白芍 100g，甘草 80g， 延胡索20g，附片 （先煎）10g，杜仲 20g，木瓜20 g，共10剂。因考虑大剂量使用白芍和甘草及连服10剂附片，叮嘱患者服药中密切观察有无烦闷、心悸，舌麻等相应症状，随时电话联系调整药量或及时复诊，后电话回访两次，患者服药中和服完上方后左腰部电击样挛急疼痛未再复发，但仍有腰脊正中部隐痛，嘱其及时到医院作腰椎进一步检查。
  芍药甘草汤是经方中的名方，主要用治四肢骨骼肌表现为“抽筋感”的拘急、痉挛和内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。骨骼肌的痉挛主要表现在四肢肌肉的抽筋疼痛，且以阵发性、痉挛性、历时短为特征，本例患者疼痛以左侧腰部呈阵发性电击样挛急疼痛，具备上述特点，故选用芍药甘草汤，由于疼痛程度严重，且检查无其他明显异常，故重剂使用。从患者药后疼痛缓解情况看，本方重剂使用治疗肌肉拘急痉挛性疼痛确实有效，本例之经验可供同道借鉴。

 二、六味地黄汤加减治疗闭经案

    赵××，女，41岁，住仁怀市中枢街道办事处。因月经3月未行于2016年10月8日就诊。
    诊见患者闭经3月，畏寒肢冷，腹胀，大便不畅，口气热，夜间多涎，舌淡苔白，脉细弱。诊为闭经，证属肝肾不足，血寒凝滞，兼有胃肠积热，法用补肝痛、益经血，调肝活血，散寒行经，方选六味地黄汤加减：熟地25克，山茱萸20克，山药20克，枸杞子20克，当归15克，川芎15克，益母草15克，柴胡15克，香附15克，木香15克，川楝子15克，淫羊霍15克，葛根20克。3剂，每两日一剂，水煎取汁温服。
   患者2017年1月19日因他病就诊，述服上方三剂后，月经如期而至，至今期、量、质正常，腹胀，大便不畅等亦减轻。
  患者平素月经正常，年过四十，突见月经闭而不行，但未见其他疾病征象，因而考虑经闭与肝肾不足，精血亏损相关，兼平素畏寒肢冷，考虑同时兼有阳虚寒凝。舌淡苔白，脉细弱间接证实患者的阳虚寒凝，精血不足。腹胀，大便不畅，夜间多涎，当为脾虚且肝脾不调，至于口气热，应属胃有郁热，但在此处应以治肝肾不足，血寒凝滞之闭经为主，故选六味地黄汤之三补加枸杞以补肝肾，益精血，加淫羊霍温阳散寒，柴胡、香附、川楝子等舒肝调肝，当归、川芎、益母草等活血行血，诸药合用，起到了补肝肾、益经血，调肝活血，散寒行经之效，使经闭得以复行。临床上常有不少年过四十的女性患者，突然出现以月经量少，经期延后等经血不足表现的月经异常，同时少有其他疾病征象，此时可考虑肝肾精血不足，试以六味地黄汤类方加减治疗。

三、止嗽散合三子养亲汤加减治疗咳嗽案
    陈××，女，33岁，仁怀市特殊学校教师。
    因咳嗽半月于2016年12月7日就诊。诊见患者咳嗽，咯少量粘痰，咽痒，微喘，精神饮食及二便情况可，舌淡苔白少津，脉细弱。诊为咳嗽（燥痰伤肺），治以宣肺止咳，润燥化痰，方选止嗽散合三子养亲汤加减：杏仁15克，炙百部20克，炙紫菀20克，密白前20克，前胡15克，当地15克，地龙15克，僵蚕10克，麦冬20克，玄参20克，桔梗20克，紫苏子15克，白芥子15克，甘草12克。三剂，两日一剂，水煎取汗温服。
    12月13日患者同事亦患咳嗽经患者介绍前来就诊述，患者服上方两剂，咳嗽诸症痊愈，余第三剂亦未煎服。
    止嗽散是临床上治疗风寒咳嗽的常用方，但该方温和，经适当加减，可用于治疗多型咳嗽，特别是一些慢性咳嗽。该患咳嗽，咯少量粘痰，苔白少津，故加入三子养亲汤及麦冬、玄参，咽痒微喘，故加入地龙、僵蚕。方中地龙、僵蚕及当归的使用，属经验用药，可资同道借鉴。 

四、小儿咳喘（毛支炎）案
    田××，男，1岁，住茅台镇河滨社区。
    因咳喘20天，于2016年11月14日就诊。患儿因咳喘，发热，在本院就诊前曾在某人民医院住院治疗，诊断为毛支炎，住院1周，体温恢复正而出院，但出院后仍见咳喘不止，经人介绍前来就诊。诊见患儿喉间痰鸣有声，纳差、大便浠臭，余无特殊。诊为喘哮（痰湿阻肺，脾肺气虚），治以化痰止咳平喘，兼以健脾益肺，方选三拗汤、三子养亲汤、陈二汤合方加减：杏仁5克，甘草3克，苏子3克，白介子3克，葶苈子3克（包），陈皮6克，法半夏4克，茯苓6克，当归4克，射干4克，地龙5克，僵蚕3克，川芎3克，白术8克，炒麦芽8克，鱼腥草8克，制麻绒3克。三剂，每两日一剂，水煎温服。
    服完三剂，患儿咳喘症状明显减轻，1周后前来复诊，因本人外出未出诊，家长遂将前方转方再进三剂。
    12月1日三诊，见患儿已无咳喘，饮食可，大便恢复正常。继以前方加减：杏仁5克，制麻绒3克，射干4克，地龙5克，僵蚕3克，苏子3克，白介子3克，葶苈子3克（包），陈皮6克，法半夏4克，茯苓6克，川芎3克，白术8克，炒麦芽8克，鸡内金8克，黄芪10克，紫苏6克，菊花5克。再进三剂维持疗效。

五、补肾温阳治疗中老年颈背肩臂冷痛案

   X男，52岁。患左侧颈背肩臂疼痛2年，呈左侧颈肩部，肩胛部，上臂前外侧部，前臂上段外侧部反复酸、冷、胀痛，左侧肩胛内侧有压痛点，每当肩背过劳或受凉后，压痛点压痛明显，则颈背肩臂疼痛加重，严重时手臂麻木无力，疼痛严重影响睡眠，经颈椎X线检查、CT检查未发现颈椎器质性病变。曾经针灸、牵引、火罐、推拿等多种方法治疗2月，疼痛程度有所减轻，后经自行颈椎牵引器牵引3月，疼痛基本缓解。但半年后疼痛再次复发，再次应用颈椎牵引、雷火神针、理疗器局部理疗、推拿等多种方法治疗，颈背肩臂疼痛时重时轻，断断续续，缠绵难愈。半年前患者因一偶然机会，在未继续使用针灸、牵引等方法情况下服用中药一方颗粒剂：熟地1包、山茱萸1包、枸杞1包、淫羊藿1包、菊花1包，每日一剂，晚8-9时开水冲服，连服2周，左侧颈背肩臂疼痛竟奇迹般逐渐减轻，服完1月，颈背肩臂疼痛基本消失。后隔三差五或遇颈肩部受凉或劳累有疼痛复发之势时断续服用上方，半年多来颈背肩臂疼痛未再复发。
    本案所用方剂，熟地、山茱萸、枸杞补益肝肾、以滋补肝肾之阴为主，淫羊藿温阳补肾，四药合用，既补肝补肾，又阴阳双补，并喻阴中求阳之意，菊花一味，主要用其与枸杞相配，作养肝明目，抑淫羊藿之温燥太过。全方未用一味颈背肩臂疼痛的局部治疗药物，但仍然取得了使颈背肩臂疼痛减轻乃至完全消失的治疗效果。本案之经验，可作为中老年颈背肩臂疼痛性类疾病的中医治疗提供一种治疗思路。另外上述配方，对肝肾不足引起的腰酸腿软，性功能减退等亦有积极的治疗效果。
    中老年人，随着年龄的增长，肝肾渐显不足是一种普遍现象，肝肾不足突出的，可有明显的相应症状，如腰酸腿软，畏寒肢冷，夜尿增多，两目干涩，视物昏花，性功能减退等，患者医生都会很重视，而肝肾不足程度轻者，相应症状的出现也较轻，容易被患者和医生忽视。临床上我们常可见到以颈背肩臂疼痛为主要临床表现或主要伴随症状的一类疾病，如颈椎病，肩周炎等，部分患者疼痛常呈酸、软、冷、胀性质，经影像学检查无明显颈椎器质性病变，采用针灸，推拿，牵引等方法治疗也有一定治疗效果，但病情容易反复，颈背肩臂酸、软、冷、胀疼痛缠绵难愈。认真分析，不难看出这部分患者年龄均为中老年，犹以50岁左右及以上年龄为多，他们的颈背肩臂疼痛常呈酸、软、冷、胀，是一种肾阳不足，寒凝经络表现，只是由于病变部位远离我们习惯上认为肾虚应体现的部位腰膝较远，医生和患者常容易忽略它与肾虚的关系，而少从补肾温阳思路去治疗。实质上对这类病人，我们治疗时，如果能结合患者年龄及生理特性，不仅要补肾，更要肝肾同补，不仅要温补肾阳，更应同时滋补肝肾之阴。具体方法常为中药内服，通过内服补益肝肾，温阳散寒中药达到全身调整治疗，再结合具体的针灸、推拿、拨罐、牵引等疼痛部位局部治疗或综合治疗，可以取到一个局部治疗与全身治疗相协调，补益肝肾与温阳散寒、通络止痛相结合的整体治疗效果。

六、阳虚畏寒肢冷案
    刘×，女，47岁，住仁怀市盐津街道盐津社区。因畏寒半年于2016年8月25日就诊。
    患者半年来畏寒肢冷，见冷风则手足及背心发凉，余饮食，精神及二便情况可，舌淡苔白，脉细弱。诊属阳虚卫气不足证，治以益卫固表，疏肝通阳，调和营卫，方选玉屏风散、四逆散、桂枝汤加减，药用黄芪30克，白术20克，防风10克，柴胡15克，枳实15克，甘草15克，桂枝12克，白芍18克，大枣15克，羌活15克，葛根20克。三剂，水煎内服。
    8月30日复诊，自述上述半年畏寒肢冷已愈。
    纵观患者半年之畏寒肢冷，当属阳气虚，卫阳不足，故以玉屏风散益气固表，增加卫表御寒能力；患者恶寒肢冷，虽无汗出，但观其遇寒则背心冷甚，当有寒邪郁于肌表，结合舌脉，选用桂枝汤调和营卫，并加葛根、羌活以解肌散寒湿；畏寒肢冷之症，除阳气不足外，亦常有阳气郁遏不畅，不达肌表致自觉肢冷而触之不冷者，四逆散用之有效，故选加四逆散，以通畅郁遏不畅之阳，三方合用，共达益气固表，温通阳气之效，故药用三剂，使半年畏寒肢冷，手足及背心发凉之症得以治愈。
七、郁证（更年期综合征）案
    魏某某，女，53年，住仁怀市中枢街道青杠园社区。
    因反复烦燥无常，多愁易哭，咽痛眠差数月于2015年12月25日就诊。诊见患者烦燥无常，多愁易哭，咽喉干燥不适，两目干涩发红，口苦，眠差，上腹及脐下悸动，自汗出，饮食二便基本正常，舌淡红苔薄白，脉细弦。患有糖尿病、甲亢、高血压，均在服药中，病情稳定。诊为郁证（西医考虑更年期综合征），治以疏肝调肝滋肾，养心宁心安神，方选一贯煎、甘麦大枣汤加减，药用：枸杞20克，沙参15克，麦冬20克，川楝子15克，当归15克，甘草12克，浮小麦30克，大枣15克，菊花20克，郁金20克，胆草15克，五味子30克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），牡丹皮15克，玄参20克。三剂，每两日一剂，水煎内服。
    2015年12月31日复诊：患者述服完上方三剂，诸症均所减轻，唯上腹及脐下悸动无变化，舌脉同前，仍以一贯煎、甘麦大枣汤加减调整：枸杞20克，沙参15克，川楝子15克，当归20克，甘草12克，浮小麦50克，大枣15克，菊花20克，郁金20克，胆草15克，五味子30克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），丹皮15克，玄参20克，栀子15克，桂枝10克。三剂，每两日一剂，水煎内服。
    2016年1月7日复诊：患者述服上方三剂，诸症进一步减轻，上腹及脐下悸动缓解，见颈强，晨起牙龈出血，舌脉同前，仍以一贯煎、甘麦大枣汤加减调整：枸杞20克，沙参15克，麦冬20克，川楝子15克，当归20克，甘草12克，浮小麦50克，大枣15克，菊花20克，郁金20克，柴胡15克，胆草12克，五味子30克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），玄参20克，葛根15克，白茅根20克。三剂，每两日一剂，水煎内服。
    1月14日复诊：患者述服上方三剂，诸症进一步减轻，咽喉不适稍明显，眠稍差，见神疲口干，再用上方加减：枸杞20克，沙参15克，麦冬20克，川楝子15克，当归15克，甘草12克，浮小麦50克，大枣15克，菊花20克，郁金20克，柴胡15克，胆草12克，五味子30克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），玄参20克，葛根15克，太子参18克，玄参20克，酸枣仁30克。三剂，每两日一剂，水煎内服。
    1月22日、29日、2月5日患者复诊：患者述心情平稳，已无明显烦燥、多愁易哭、汗出、上腹及脐下悸动等，仍有目干涩，咽喉不适，睡眠等，但程度较前已大为好转，基本达正常状态，舌脉正常，为求稳定病情，要求继续服药，故均以一贯煎合甘麦大枣汤随症加减调理。

八、一贯煎加减治疗双下肢无名不适症案
    王X X，女，48岁，住仁怀市茅台镇上坪村。  
    因"头昏、眼花2+年，加重1天"于2014年11月10入院。入院症见：头昏，眼花，头胀痛，右上肢胀痛，无麻木偏瘫，无视物旋转及站立不稳，气促，查体:T：36.7℃ P：67次/分 R：20次/分 BP：112/70mmHg，贫血貌，经期长，经量多，无痛经，白带无异味，舌淡红，苔薄黄。入院诊断:西医：1、脑供血不足；2、慢性失血性贫血（中度）；3、宫内囊性结构。中医：眩晕（气血两虚），经中西医结合治疗，头昏，头痛，右上肢胀痛等症明显减轻，但患者自觉神疲，双下肢无名不适，夜间须置于被条外方能入睡。11月13日会诊：双下肢无名不适近3年，夜晚较重，无明显冷热感，软弱不甚，睡时双下肢稍暖和则须放置于被条外方能安静入睡，近年月经量多，长期小便灼热，口干苦，目干涩，时有头晕，神疲，饮食可，舌淡苔白，脉细弱无力。考虑肝肾不足，气阴两虚，方选一贯煎加减，以滋补肝肾，益气养血：枸杞20g，麦冬20g，当归15g，川楝子15g，杜仲20g，桑寄生20g，山萸肉15g，山药20g，黄芪30g，生晒参15g，白术20g，浮小麦40g，柴胡15g，胆草10g，菊花15g，山枝仁15g，独活15g。三剂，每日一剂，水煎取汁450ml，分三次内服。患者当日未取药，于11月16日出院时带药出院。  
    患者2015年4月2日因他病来院就诊，自述出院时带上方中药三剂返家，因故三剂中药只得服完两剂，双下肢无名不适症状消失，睡时不再将双下肢置于被条外也能安静入睡，小便灼热，口干苦，目干涩，月经量多、头晕，神疲等均恢复正常。  
    该患女性，48岁，正处于绝经期前后，即所谓的更年期，更有头昏，眼花，头胀痛，口干苦，目干涩，故考虑为肝肾不足，阴虚血少。双下肢无名不适，夜晚较重，睡时稍暖和则须放置于被条外方能安静入睡，症状特别，符合更年期诸多症状特点，故将本病考虑为更年期即中医之郁证，结合病机，给予滋补肝肾，益气养血，方选一贯煎为主，加补肾的杜仲、寄生、山萸肉，益气养血的黄芪、人参、山药、白术等，故起取得了较好的效果。

九、半夏白术天麻汤治疗眩晕（内耳性眩晕）案
    冷××，女，55岁，住仁怀市中枢街道城北社区。因突发头晕目弦，恶心欲吐2天于2014年12月11日就诊。
   患者有眩晕发作史，近3年来偶有发作，程度较轻，2天前眩晕再次发作，程度较前为重，症见头晕目眩，视物旋转，恶心欲吐，平卧闭目稍轻，睁眼或起床则加重，脘痞，纳少，神疲，口干不欲饮，舌淡苔黄腻，脉细弦。诊为眩晕（内耳性眩晕？），属痰热内阻，上蒙清窍，兼有脾胃气虚。方拟半夏白术天麻汤加减：法半夏 30g，白术20g，天麻 20g （打先煎），陈皮20g，茯苓 20g，黄芩15g，茵陈15g，钩藤 12g（ 后下），黄芪30g，当归15g，苍术15g，厚朴15g，葛根 20g，黄连 5g，竹茹 12g，2剂。两剂合煎，共煎取900 ml,每天3次，每次100 ml内服。
    患者12月25日因咽痛就诊，述服完上方两剂，头晕目眩，恶心欲吐，脘痞，神疲，口干诸症尽失，近半月未见复发。

十、半夏泻心汤治疗心下痞（胃肠功能紊乱）案

    郑××，女，40岁，重庆潼南县小渡镇人，住仁怀市中枢街道陵园社区。

因胃脘痞满不适月余，口苦，恶心，大便清稀于2014年12月25日就诊。
诊见患者胃脘痞满，压之无痛，时见恶心，口苦，纳差，神疲，大便清稀，偶有肠鸣，前额胀痛，小便正常，舌淡苔薄黄，脉细弦，患者平素体质较差。诊为心下证（胃肠功能紊乱），属寒热互结，虚实错杂，脾胃升降功能失调，方拟半夏泻心汤加减：法半夏15克，黄芩10克，黄连3克，干姜10克，党参30克，大枣15克，炙甘草10克，白术30克，山药20克，白芷20克，炒麦芽30克，焦山楂20克，厚朴20克。三剂，每日一剂，水煎取剂300ml，分三次内服。患者2015年1月5日因他病就诊，述上方三剂服完，胃脘痞满，口苦，恶心，大便清稀等症全部消失。
十一、耳鸣案
    令狐××，男，52岁，农民，住仁怀市火石岗乡团坡村。

2014年8月21日就诊，患者右侧耳鸣1月，初见右侧耳部局部闷胀，逐渐加重，渐至右侧耳鸣如潮，曾在当地村医处使用多个验方治疗无效，遂来就诊。诊见患者右侧耳鸣，鸣如潮水，昼轻夜重，口苦，右耳胀痛，平素腰膝酸软，精神饮食二便正常，舌淡苔白腻微黄，脉细弦。诊断：耳鸣（肝热肾虚，湿困络阻），治以清肝补肾，化湿通络，方选龙胆泻肝汤加减：胆草15g，栀子15g，柴胡15g，蒲公英15g，地丁15g，路路通20g，丝瓜络20g，王不留行15g，怀牛膝20g，杜仲20g，桑寄生20g，山茱萸15g，枸杞20g，菟丝子15g，陈皮20g，苍术20g，石菖蒲18g。 3剂，每日1剂，水煎取汁400ml，分3次内服。    

2014年9月18日因他病就诊，自述服上方第一剂第二次药时突见耳内有动感 ，服过第三次药，耳鸣竟奇迹般消失，为求稳定疗效，续将三剂中药全部服完，耳鸣未见复发。

十二、往来寒热案

    张某某，男，63 岁，退休职工，住仁怀市盐津街道杨堡坝社区。 

因“发热、寒战3天”于2014年11月6日入内一科住院治疗。入院症见发热（未测体温），寒战，汗出，头晕乏力，纳差，腹胀，二便正常，舌淡苔白脉浮。T37.C0，P90次/分，R21次/分，BP120/78mmHg，X胸片档左肺下野见团块状软组织密度影，血WBC11.36×109/L，N8.22×109/L，HB128g/L，余无异常，失眠20余年。入院诊断为肺炎，常规西药治疗，中医诊断为风寒感冒，拟桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝18克，白芍1克，甘草9克，大枣14克，干姜12克，葛根20克，淡竹叶12克，酸枣仁20克，龙骨20克（先煎），牡蛎20克（先煎），川芎15克，薄荷9克，每日一剂，水煎内服。治疗两日，者恶寒，发热等未见减轻。11月9日会诊，查见患者寒热往来，口苦，咽干，目眩，不欲饮食，前额痛，发热体温不高，发热始则大汗出，全身衣服尽湿，汗后精神疲乏，恶寒，以两肩胛部为甚，两腰部冷痛，寒热发作时腹胀不适，汗出后可平静数小时，重复出现上述症状，舌胖淡尖部红苔白，脉微弦。诊为外感风寒，太阳少阳同病，方拟小柴胡汤、桂枝汤合方加减：柴胡20克，黄芩15克，法半夏15克，党参20克，大枣15克，甘草12克，桂枝10克，白芍20克，羌活15克，葛根20克，独活15克，桑枝20克，龙骨20克（先煎），牡蛎20克（先煎），生姜3片。二剂，水煎取计150毫升，分三次温服。患者于当日服用两次，次日晨起发热出汗诸症已明显减轻，第三日早上查视患者，述恶寒，发热，大汗出，肩腰部冷痛等已未再出现，只偶有微汗出，全身已倍感轻松，述继服余药。11月12日，患者述恶寒，发热已诸症尽失，以天王补心丹加减带药出院治疗失眠。 

十三、桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗腰背冷痛上半身夜汗病例

    龚××，男，57岁，住仁怀市茅坝镇街道社区。门诊号：1705110140。

2017年5月11日就诊。入院症见：腰背冷痛1月余，胸闷气促，上半身夜汗，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉沉细。诊为汗证，证属卫营失和，肾气不足，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝20克，白芍30克，炙甘草15，大枣15克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），山茱萸20克，五味子30克，浮小麦50克，柴胡15克，生晒参15克，黄芪20克，附片15克（先煎），麦冬20克。三剂，每两日一剂，水煎内服。

7月19日，患者因他病就诊，述服完上方三剂，腰背冷痛，上半身夜汗等症痊愈。

患者汗出，为上半身夜汗，局部出汗，当考虑营卫失和，加有胸闷气促，故选桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，固涩止汗。腰背冷痛，舌边有齿痕，考虑为肾气不足，寒邪郁表，故加山茱萸、附片益肾温阳散寒。胸闷气促，考虑为心气不足，胸胁气滞，故加黄芪、人参、麦冬、五味子、柴胡，以益气养心、解郁行滞，大剂量浮小麦，主在治汗，也可养心。本例主症明确（上半身出汗，当属局部出汗，多考虑为营卫不和），病机明了，选方对症，故药用三剂，诸症得愈。（科教科 严武龙供稿）