全科医学的春天正向我们走来
□首席记者 刘志勇
“坐在我们面前的患者，他主诉的症状也许只是一个‘面具’。这个‘面具’背后的问题更值得去关注。全科医生应该时刻带着患者管理的思维去工作，这样才能真正赢得患者的信任。”1月下旬的一天，广东省深圳市罗湖医院集团的一堂全科医生培训课上，老师站在中间循循善诱，围坐的学员频频点头。
要自信地向患者推荐自己
在罗湖医院集团东门街道社区健康服务中心，30多名全科医生或准全科医生把四楼并不算大的多媒体教室挤得满满当当，聆听罗湖医院集团全科教研室主任尹朝霞的授课。尹朝霞的身旁站着澳大利亚墨尔本大学全科医生、公共健康管理专家博戈理教授。
尹朝霞并没有做干巴巴的理论灌输，而是讲解了一堂“实战”教学。
田贝社康中心的全科医生陈凌燕在众多学员中被选中，与在东门社康中心随机抽取的一位患者共同走进了二楼的一间全科诊室。博戈里和尹朝霞在一旁全程观察并记录诊疗过程。与此同时，四楼的多媒体教室里，30多双眼睛齐刷刷地盯着两块显示屏。
“您感觉身体怎么不舒服了？”陈凌燕开始了自己的问诊。“我想做一个肺部DR检查，再化验一下肝功能。”这位患者说，他曾在2年前因干咳到某医院就诊，DR检查显示肺炎，并口服了几种药物；医生建议他每年做两次肺部DR和肝功能检查。陈凌燕详细询问了患者当时的就诊过程，并了解了患者的家庭和工作情况，为其开具了检查单。
博戈理首先肯定了陈凌燕详细认真的问诊，随后给出了补充建议。他说，医生应该告诉患者什么是肺炎，让患者了解相关疾病的基本知识；随后告知患者什么样的疾病才需要每年做两次肺部DR检查，服用什么样的药物才需要在长时间停药后每年两次检查肝功能。最后，博戈理建议，医生应该在结合检查结果的基础上，安排患者带上此前的病历找自己复诊，并一定要自信地向患者推荐自己，以此建立固定的医患联系。
患者管理从摘掉“面具”入手
多媒体教室里，学员们三三两两地讨论着。
“大家说说看，从这名患者的接诊过程和博戈理教授的点评中学到了什么。”尹朝霞用一个发问继续着现场教学，“患者主诉的症状也许只是一个‘面具’，‘面具’背后有更值得关注的问题。最重要的是怀着同理心关注和关心患者，从摘掉这个‘面具’入手，建立固定联系，开展患者管理，这就是全科思维。”
尹朝霞介绍，这堂课是罗湖医院集团全科医生高级研修班为期一周的“澳大利亚全科医学胜任力培训”课程，接受培训的学员有辖区各社康中心的全科医生、全科医学“5＋3”规培生，还有集团的全科师资人员。
这样的培训课程让学员们大呼过瘾。“我深深感受到了全科的魅力，也明确了加强学习的方向。”利用休息时间主动参加培训的陈凌燕说，一名全科医生要明白，自己面对的是患者而不是疾病，要更多地让患者了解自己的病情，参与到疾病治疗过程中去。“只有这样才能让患者认可全科医生，在走出诊室后仍能想起医生的叮嘱并配合随访。”
“全科诊疗是一个对疾病连续监控的过程。”全科医学“5＋3”规培生汪茜茜说，培训让她认识到，全科医生要善于挖掘更深层次的问题。“除了准确诊断，还要关注患者的发病诱因、症状缓解、心理负担、健康教育、后续安排就诊等。”
重要职责在于健康管理
医学博士、主任医师、硕士研究生导师，在成为全科医生之前，尹朝霞已经有了20年的心内科工作经历。“临床上有不少患者一次次地植入心脏支架，心力衰竭一次比一次严重，原因就是自己不肯戒烟、不按时服药、不主动控制血糖。”尹朝霞说，这成为她工作中最大的困扰。一次偶然的机会，尹朝霞参加了首都医科大学举办的“全科医学师资班”培训，立刻被“以人为中心，为患者提供连续性、全方位管理”的理念所折服。
后来，尹朝霞离开了心内科，转岗成为一名全科医生，并逐渐成为全国知名的全科医生师资培训导师。再后来，尹朝霞离开北京，被罗湖医院集团聘请，成为罗湖区全科医生培训的“掌门人”。“罗湖医院集团给全科医生不仅提供有竞争力的薪酬待遇，还提供长足的发展空间。在这个全科医学发展的好时代，希望这个平台能够让梦想更快实现。”尹朝霞说。
“集团考虑给全科医生更多的激励政策，打破以资历和职称衡量全科医生级别的做法。初级职称的全科医生，把签约居民的健康管理好，接受相应考核后，同样可以聘为高级全科医生。”罗湖医院集团全科医学和家庭医生服务部主任黄永平说，集团根据对全科医生的职能定位，设计了一系列的工作指标，把公共卫生、预防保健等工作都进行了量化，并据此核算绩效工资。在深圳医改的大政策环境下，全科医生的居民健康管理职责更为凸显。
罗湖医院集团院长孙喜琢说，在集团内部，同职称、同年资的基层全科医生，收入水平至少比本院全科医生高10%。2017年，集团面向全国招聘了95名全科医生，并有39名集团内专科医生参加全科医学转岗培训后下沉到社康中心。集团聘请澳大利亚、丹麦各两名优秀全科医生为高级顾问，每年两次、每次至少两周在社康中心全职坐诊、带教和培训。
目前，深圳市罗湖区已有全科医生330多人，每万人口全科医生配置达到3.35名。罗湖区居民对社康中心和全科医生的认可度也越来越高，全区社康中心2017年诊疗量较2016年增长27.88%；其中，罗湖医院集团举办社康中心增长55.41%，占集团总诊疗量的53.04%。
全科队伍建设驶入快车道
□首席记者 刘志勇 本报记者 谭嘉
日前，国务院印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，对全科医生的执业环境、职称晋升、薪酬待遇、灵活执业等做出制度性安排。“全科医生队伍建设已经驶入快车道，全科医学的春天正向我们走来。”采访中，无论是规培基地的管理者、基层医疗卫生机构的负责人，还是全科医生，无不难掩兴奋和欣喜。
做好承担更多任务的准备
中国医师协会全科医师分会会长、北京市西城区月坛社区卫生服务中心主任杜雪平说，《意见》构建了一个完整的全科医生培养体系，对大学、医院、社区职责都有明确要求，以保证培养的同质化。如本科教育阶段必须开展全科医学教育引导；在3年规培期间，由全科住培基地医院全科医学科牵头开展全科医生规培，而不是专科带全科。
“到2020年，全国全科医生数量达30万人以上，全科规培招生数占住培的20%。这就对全科医生培养的量和质同时做出了明确要求。”苏州市立医院党委书记黄敏说，“作为国家级全科住培基地，确实感到了责任和压力，从管理层到每一位老师，都要统一思想、明确目标。”
苏州市立医院从2005年开始培养全科医生，是全国首批全科医生规范化培训基地，13年来共招收“5+3”全科专业学生303人。黄敏说，该院的全科医生培养带着迷茫起步，“但大医院做全科的优势渐渐显现出来，医院医教协同更紧密了，医院与基层联系更密切了，双向转诊更顺畅了”。
黄敏说，全科规培基地要做好承担更多全科医生培养任务的准备。从学员生活和学习保障、师资保障，到临床基地和基层实践基地的共建共学，都要提供坚实支撑。同时要把动力和压力传递给每一位带教老师，让老师进一步增强培养全科医生的荣誉感和使命感，用全科理念、基层实践经验来带好每一名学生，确保培训学员通过3年培训，在医学知识、临床技能、诊疗思维、人文素养、科学研究等方面都取得长足进步，成为基层的健康“守门人”。
基层医疗机构求贤若渴
前不久，贵州省遵义市新蒲新区虾子镇中心卫生院的家庭医生团队，在义诊中发现了一名腹部有蜘蛛痣的患者，随后跟进检查诊断，发现患者有严重肝硬化。卫生院院长王平不禁感慨：“要不是有综合能力强的全科医生，这名患者很难被准确发现和识别。”
近年来，该卫生院积极开展全科医生下乡义诊活动，由6名医护人员组成家庭医生包村团队，每月到村里开展2次义诊。王平说，虾子镇现有6万人口，按照每万人4名～5名全科医生的比例计算，需要24名～30名全科医生，但现在卫生院只有6名全科医生；精准医疗扶贫对象有约3000人，帮扶工作也需要全科医生来推进。
遵义医学院从2010年起承担农村订单定向医学生免费培养项目，在国内率先以居民健康管理为载体，开展早期临床和早期公共卫生实践活动。遵义医学院全科医学系主任、附属医院副院长陈琦介绍，该院至今已培养3届毕业生共520名，100%到签约乡镇卫生院报到，并进入全科规培。“首届毕业生首次执业医师资格考试通过率为86%，超过全国平均水平12个百分点。毕业生的专业技能、服务态度得到用人单位和规培基地一致好评。”陈琦说，之前面对全科规培，医院总是有喜有忧：喜的是培养的学生很出色，忧的是担心他们下不去、留不住。“现在有了非常好的体制机制，吸引他们到基层施展才华。”
王平说，基层全科医生此前主要由转岗培训而来，由于待遇、职称方面缺乏明确的激励机制，有些人觉得没奔头，转岗积极性不高。现在，国务院文件出台，基层全科医学将赢来快速发展。“希望国家政策早日落地，届时家庭医生服务、健康扶贫等工作将完成得更好更快。”
可喜的变化已经出现
浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科主任方力争介绍，该院最近正在进行新员工招聘，有68位应聘者第一志愿是全科医学科，其中有全科博士、硕士，也有专科博士、硕士，有的甚至把全科医学作为唯一志愿。此前，浙江大学医学院在本科教育阶段已经开设了全科医学导论，并安排2周社区实践，引导医学生了解社区、了解全科。
在北京市西城区月坛社区卫生服务中心，今年有28人应聘，创下历年应聘人数之最，其中不乏知名院校的全科硕士研究生。杜雪平说，中心之所以有吸引力，关键在于给全科医生提供了发展平台。在这里，全科医生可以评教授，当硕导。“岗位吸引力不只体现在待遇激励上，也要搭平台，让全科医生有更好的职业发展前景，更好发挥自己能力，体现个人价值。国务院此次发布文件的一半篇幅就是针对提高社区机构的岗位吸引力，建立激励机制。”
但杜雪平同时提醒，不能脱离公立医院改革单独推进基层全科医学发展，改革需要相辅相成。如三级医院评审指标要包括是否培养全科医生，常见病诊疗是否下沉到基层等。要用政策引导三级医院推动人力资源、患者资源等下沉到社区，否则全科医生培养得再多再好，也难以发挥所学，过两年人才又会流失。
听，来自基层的心声
□本报记者 李琳 谭嘉
“我们的春天也是大家的春天”
“很多人问我以后会去哪。我说，只要你们相信我，我会一直待在这里。”已经在社区工作两年多的姚弥总是这样回答他的患者。
2015年，北京大学医学部首届全科医学专业硕士研究生姚弥，毕业后选择留在北京市西城区新街口社区卫生服务中心，成为一名社区全科医生。之前，他在北京大学第一医院完成了3年各专科轮转培训及社区全科轮转。“全面性、连贯性、与病人建立信任关系，只有在社区才可以实现。”姚弥这样解释自己的毕业选择。
新街口社区卫生服务中心方圆不到5公里的范围内，有北京大学人民医院等5家全国知名的三甲医院。“很多人说，可选择的大医院这么多，肯定不会有人去社区。实际并非如此。”姚弥说，2016年～2017年，他的门诊量将近8000人次，患者有1个月大的婴儿，也有101岁的老人；诊疗病种将近300种，几乎覆盖临床各个科室。
“只有当患者觉得这个医生还不错，下一次有问题才会继续找他。”姚弥说，他更看重患者的就诊次数。过去一年里，除了近1900人次只有一次就诊外，其他人都找姚弥看过两次以上。“我最爱听患者说，‘姚大夫好，我又来看您了’。每次听到患者的这一声问候，心里都暖暖的。”
截至目前，和姚弥所在的全科医生团队签订家庭医生服务协议的患者有1984人。“要成为一名真正赢得患者信赖的家庭医生并不容易。我们要经过各种培训，学习不同的疾病知识，更重要的是要了解患者需要什么。”姚弥说，从急症处理、急救，到慢病管理；从老人多病共存的综合处理到心理问题的疏导；从百岁老人的临终关怀到健康高危人群的生活方式干预，家庭医生都要能胜任。
有喜也有忧。目前，北京市社区医生的平均工资只有三甲医院同年资医生的一半左右；职称晋升、进修学习机会等方面，社区与三甲医院也还有差距。国务院日前发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》让姚弥感到非常振奋：“这给有志于从事全科医学的年轻人加油鼓劲，让大家更有信心往前走！”
“当全科医生真不容易，但我看到越来越多的年轻人选择加入这个行列。”姚弥说，吸引更多年轻医生扎根社区，除了收入待遇外，得到更高的社会认可度、获得社区居民信任是更重要的精神支撑。“家庭医生的春天，也是大家的春天。这是我作为一名家庭医生想说的话。”
“全科医生的路越走越宽了”
“这些年，全科医生的路越走越宽了。”今年33岁的杨玲已经跟全科医生这个职业有了10年的交集。“全科医生越来越被国家重视、受百姓欢迎，我更有成就感了。”杨玲笑着说。
2008年，杨玲进入首都医科大学攻读全科医学硕士专业，毕业后进入北京市西城区月坛社区卫生服务中心。两年全科专业住院医师规范化培训后，2014年，杨玲成为一名社区全科医生。
月坛社区卫生服务中心辐射周边15万居民。“2017年4月之前，我们的月门诊量达到1000人次。”杨玲说，北京实施医药分开综合改革后，社区门诊量增加到每个月1300人次～1500人次，且增加的门诊患者以中青年为主。
在杨玲看来，越走越宽的全科之路体现在方方面面。随着国家越来越重视全科医生培养，每个月都会有三甲医院、行业学会、社管中心等组织各式培训，这让大家掌握了越来越多的新知识。最让她高兴的是，在过去，大多由专科医生培训全科医生；而现在，更多由来自基层的优秀全科医生来培训全科医生。“自己人培养自己人，让培训更有的放矢。”
在3年多的工作中，杨玲对与她签约的慢性病居民进行慢性病管理。“我管理过的病人，出现并发症的概率小了很多。不得病比起治好病，感受好得多。”
“全科医学发展了30多年，越来越成熟，老百姓感受着基层卫生带来的便利。居民对我们的需求越来越多，我们就有服务市场、服务机会。”杨玲说，国务院印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》被大家热议，“大家都在感叹，做全科医生真是越来越有幸福感了”。
“从农村来，学成要回农村去”
“我从农村来，学成要回到农村去。”谈起选择，这是贵州省铜仁市玉屏县大龙镇卫生院全科医生黎声富对记者说的第一句话。
黎声富从小生活在农村，每次看病要翻几座山。基层医疗的落后让他至今难忘。2010年，黎声富赶上了国家卫生计生委启动的农村订单定向医学生免费培养项目，报考了遵义医学院临床医学（全科医学）专业。2015年本科毕业后，他先去了定向分配的铜仁市玉屏县大龙镇卫生院报到，随后在遵义医学院附属医院全科医学专业参加3年住院医师规范化培训，并通过了国家执业医师资格考试。
“我心里对全科医生有一份追求。”如今，住培到了最后一个年头，回忆起8年来和全科医生这个职业的相处，黎声富发现，通过在三甲医院、二级医院、乡镇及基层社区的轮转，自己已经为当好百姓健康的“守门人”做好准备。
“我想，只要认真、耐心地对待每位患者，多思考，多跑到病床前去观察患者的病情，多分析总结各病种的治疗方案，就可以逐步积累提高。”黎声富从最初觉得心肺听诊都很难，到可以慢慢分辨心脏各听诊瓣膜区的常见杂音；从站在一旁看着带教老师进行床旁操作到自己熟练上手四大穿刺……他越来越有信心，可以减轻病人的痛苦。
“我想为偏远山区的老百姓做点事，让他们安心、健康地生活。”黎声富说，入职后，他将是玉屏县大龙镇卫生院唯一一名经过“5+3”培训的全科医生，这让他深感责任重大。黎声富希望，在未来的基层工作中，能有更多在职学历教育、在职培训的机会，在论文、英语方面也能继续学习，从而不断更新知识，更好地为乡亲们服务。
来源:健康报
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