医疗E类统考临床考点解析

当颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。主要包括小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

1.小脑幕切迹疝：是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。

(1)出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。

(2)病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。

(3)严重者双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝：是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。

(1)病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。

(2)当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。

小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)：典型的临床表现是患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大。

枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：生命体征改变出现较早，而意识障碍出现较晚。

1.腰椎穿刺：可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。

2.影像学检查：电子计算机X线断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。

1.病因治疗是最根本的治疗方法，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。

2.一旦脑疝形成应立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压，争取时间尽快手术，去除病因。

【例】急性枕骨大孔疝应首先采取的治疗措施是( )。

A.行脑脊液分流术

B.快速输入脱水药物

C.钻颅行脑脊液外引流

D.腰椎穿刺脑脊液引流

【答案】B。解析：枕骨大孔疝为小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。病情变化快，患者常有进行性颅内压增高的临床表现，剧烈头痛、频繁呕吐，生命体征紊乱出现早，意识障碍出现较晚。患者早期可突发呼吸骤停而死亡。急救首先采用脱水治疗，快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水药。