中成药如何进指南？参松养心胶囊经验总结
辅助用药转为治疗用药，除了身份要转正，核心则是要有存在感，这就要分析目前所使用药物的不足。只有找到对手的弱势，自己才容易上位。参松养心胶囊2003年获批用于心律失常治疗，一直通过学术推广运作，目前已进入多个指南、共识，来看看它是怎么做到的。
找到对手软肋
临床防治心律失常特别是快速心率的传统药物有钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、钾通道阻滞剂和钙通道阻滞剂。这4类药物优势明显，但不良反应和局限性也相当突出，营销新型防治心律失常药物的产品经理一定要花时间了解它们，总结其优势及不足之处。
开发抗心律失常新药，必须从以下几个方面克服老药的问题：首先，抗心律失常作用与促心律失常作用分离。其次，要负性肌力小，能够用于结构性心脏病和心衰患者。
这几年，有3个重要新品上市：决奈达隆可用于房颤患者的节律控制，疗效略劣于胺碘酮，但不能用于重度心功能不全患者；伊法布雷定用于慢性心衰、窦性心律、心率≥70次/分的患者，在优化药物治疗基础上症状尚不缓解时加用；维纳卡兰推荐用于新发房颤复率，但禁用低血压、心功能分级为Ⅲ和Ⅳ级者、重度主动脉狭窄，而欧洲房颤指南甚至认为心功能Ⅰ、Ⅱ级患者需谨慎应用。
针对心律失常患者的临床研究中，产品经理发现，在室性早搏、房颤和心动过缓这几个方面，老药和新药都没有交出完美的答卷。参松养心胶囊要得到专家和医生的认同，就必须在这几个方面下功夫。那么，这三个领域是同时开展临床研究，还是先后一步步进行呢？
以岭药业对本品期望大，加之公司有实力，当然是同步进行。2007年起，参松养心胶囊上市后3年同步启动了3个治疗领域的临床研究，剑指专家共识和指南。
设3个观察组
房颤是临床最常见的心律失常，具有较高的致残率和致死率，但目前常用抗心律失常药物因心外不良反应和潜在的致心律失常作用在房颤治疗中受到限制。因此，要想证实参松养心胶囊最大的价值，应该从治疗房颤起步，而且要找权威医院的专家牵头来做。
公司最终找到朝阳医院的教授牵头开展这项前瞻性、多中心、随机双盲对照的研究，最终在11家医院纳入349例，并在一年内高效率地完成了。对照药物选普罗帕酮，该药属I类抗心律失常药物，具有起效快、作用持久等特点。
结论是参松养心胶囊与普罗帕酮治疗阵发性房颤均有明显疗效，且两者疗效相当，但参松养心胶囊的安全性优于普罗帕酮。另外，普罗帕酮联合参松养心胶囊疗效未见增加。
该研究创新性地设立了3个观察组：两个各自单药组和一个联合用药组，且发现这两个品种联合运用疗效未见增加。这是很重要的探索，现在很多临床研究设立两个观察组，一组是西药组，一组是中西药联合运用组，结果当然是联合组好过西药组。
这项研究也存在局限性，那就是疗程太短，仅观察8周，门诊随访是每4周1次，这样得到的数据只有3个时间段，也无法判断更长时间运用后两种药物的疗效是否有差异。
基于该临床研究，2015年，由中国相关学会修订的《心房颤动：目前的认识与治疗建议》推荐，对于阵发性房颤，可单独使用参松养心胶囊（IIb级推荐，证据级别B）维持窦性心律，也可与传统抗心律失常药物联合使用。
研究时间不足
在室性早搏治疗方面，参松养心胶囊第一个研究纳入的患者有两类，包括器质性心脏病组（671例）和非器质性心脏病组（188例），对照药物为美西律片。该药是Ib类抗心律失常药物，可长期使用，且与奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮合用，可增强疗效。
研究结果：与安慰剂相比，参松养心胶囊可显著减少室性早搏次数，提高治疗的总体有效率。对于患有器质性心脏病的患者，参松养心胶囊较美西律进一步减少室性早搏次数并提高总体治疗有效率，且相关症状也明显改善。
遗憾的是，该研究也仅观察8周，门诊随访每月1次，与上个研究一样，也只得到3个时间段数据。既然美西律可以长期使用，这个研究为什么不能进行更长时间的研究呢？当时，就有医生提出这样的疑问。
于是，几年后做的临床研究纳入465例心衰合并心律失常患者，随访3个月，在标准治疗方案基础上加用参松养心胶囊，主要终点是24小时动态心电图室性早搏数。结果显示，参松养心胶囊对终点的变化有显著差异，但两组在复合心脏事件方面无差异，这也是研究时间太短所致。中成药给人的印象就是长期运用，寄希望于仅仅通过服用3个月就与常规治疗产生差异性的复合心脏事件之结论，实在是有些苛刻了。
但基于这两项研究，2016年我国《室性心律失常专家共识》建议，症状性室性早搏患者，无论是否合并有结构性心脏病，均可考虑参松养心胶囊治疗（IIa，B）。
专用评估指标
参松养心胶囊治疗心动过缓的研究在2007年启动第一项，选择症状性心动过缓者241例，安慰剂为对照组。随访时间为4周。2012年，另一项纳入330例窦性心动过缓伴室性早搏的患者参与研究，也是以安慰剂组为对照，治疗8周。
这两项研究的结果是：与安慰剂相比，无论是客观评估指标还是症状评分，参松养心胶囊都有显著性差异。当然，这项研究设定了“高度有效”“有效”“无效”的标准，与西药的做法不同，只在做中成药的临床研究设计时参考。然而，这种人为设定的标准，既满足了症状量化的需求，又符合中成药临床研究的特性，可以说是具有开创性意义的。
完成这几项研究后，需要画出从药效学研究得出的作用机制。这种机制每隔一段时间都要修改完善，既要简明扼要，又要有创新。坦率地说，最新公布的防治心律失常机制并不完美，没有将产品本质性的东西表现出来，似有改进之处。
从参松养心胶囊的临床研究来看，中成药成为治疗用药其实并不难，条件一点也不苛刻，只需要做几项前瞻性、多中心、随机双盲对照的临床研究，并分析相关终点获得本品具疗效的结论即可。
可惜参松养心胶囊临床研究时间太短，几项研究大部分仅观察8周，有些才4周，最长也仅12周，缺乏停止用药后各项指标的变化状况，因此在实际运用中，有医生反馈疗程难以确定。而其说明书也没有疗程方面的说明，似乎不够严谨。或许参松养心胶囊下一步要关注这方面的工作。
■编辑 范晓艳
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