天津晒按病种付费首张成绩单: 结算1.7万例 减负1.1亿元

     新报讯（记者郭晓莹通讯员刘俊 刘宇君）2016年，天津启动了110种病按病种付费改革，成为全国首个省市级层面全面推行按病种付费的地区。截至2017年底，全市45家二、三级医院主动参与改革，按病种付费数量达到167个，完成按病种付费结算1.7万例，发生医疗费用6.3亿元。据统计，改革后累计减轻患者负担1.1亿元，平均个人负担降低30%以上；医院通过控制成本实现结余3300万元，例均结余近2千元；医保按预定标准支付病种费用，有效控制了不合理支出增长，初步达到了“患者负担减轻”、“医院降本增效”、“医保支出可控”三方共赢的改革预期，得到了人社部的充分肯定。

一、建立机制，引导医院主动改革

2016年以来，天津人力社保部门充分发挥牵头作用，会同发展改革、卫生计生、财政等部门，先后出台多个文件，完善按病种付费制度，建立激励引导机制，促进医院主动参与按病种付费改革。

（一）自主申报机制

按病种付费的病种，由医院自主申报，组织专家论证后，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种实施，并逐步扩大病种范围。2017年底，在首批110个病种的基础上，又新增了57个，病种总数达到167个，既包括心脏支架介入、膝关节置换、白内障晶体置换、腹腔镜胆囊切除等常见手术病种，也包括儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病。

（二）论证协商机制

按病种付费的标准，由医院结合临床路径提出，经人力社保部门会同发展改革、卫生计生等部门，组织专家论证并与医院协商，综合考虑患者个人负担、医院合理利益和医保支付能力，剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品后，按照不高于上年度平均费用的原则确定。病种付费标准确定后，经医院申请，可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等情况适时调整。

（三）激励约束机制

一是建立“结余留用、超支自负”的激励约束机制。病种实际发生费用低于付费标准的，结余部分由医院留用；实际发生费用超出付费标准的，超出部分原则上由医院承担。二是建立特殊病例合理补偿机制。对于因合并症、并发症或患者病情较重等特殊情况，导致实际发生费用超出付费标准的，经医院申请，医保经办机构审核后，可由医保基金予以合理补偿。三是加大医保资金支持。按病种付费结算的费用，由人力社保部门从全市医保预算中安排专项资金保障，不占用医院原有医保总额控制额度。

二、保障权益，切实降低参保患者负担

坚持以保障参保患者利益为核心，合理制定按病种付费结算办法，为患者个人负担划上“封顶线”，保障改革后患者负担不增加。

（一）付费和收费标准无缝衔接

人力社保部门确定病种付费标准的同时，发展改革部门同步确定病种收费标准，两者衔接一致，由医保基金和个人共同分担。其中，按病种付费结算的医疗费用，包括病种诊疗过程中，所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等全部医疗费用，医院不得在病种费用标准外另行向患者收费。

（二）坚持个人负担就低原则

参保患者按病种付费结算时，医保起付标准、报销比例等报销待遇不变，个人负担部分按照实际发生费用和病种付费标准的较低值计算。实际发生费用超出病种付费标准的，由医院自行承担，不得向患者额外收费；实际发生费用低于病种付费标准的，差额部分由医保基金支付给医院。

（三）扩大病种费用报销范围

医院在病种治疗过程中，根据病情实际需要，为患者使用的医保目录外医疗费用，全部纳入医保按病种付费范围，医院不得以自费形式另行向患者收费。

三、加强管理，保障医疗服务质量

（一）严格按病种付费的进出管理

要求医院将疾病主要诊断和主要治疗方式符合病种标准的病例，全部纳入按病种付费范围，严禁以实际发生费用高低作为纳入和退出的标准。按病种付费的退出病例及特殊补偿病例之和，整体控制在应纳入病例总数的15%以内。

（二）建立病种费用信息公开制度

将病种付费政策、付费标准以及各医院的实际费用水平、个人负担水平等信息向社会公开，引导患者合理就医，畅通举报投诉受理渠道，主动接受社会监督，探索推进患者满意度检查工作。

（三）建立年度考核奖惩机制

建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制，将医疗费用审核、日常监督管理、满意度调查、信息化建设以及质量控制指标完成情况，纳入对医院的年度考核范围。实行质量保证金管理制度，质量保证金比例为病种费用的6%，年底依据考核结果进行拨付。

下一步，天津将按照国家深化医改和医保支付方式改革的要求，进一步深化按病种付费改革，不断完善按病种付费制度，继续扩大按病种付费实施范围，让更多参保患者享受到改革的惠民成果。

（注：本篇稿件已刊发在3月30日每日新报第8版医保特刊）