阜南模式！看一个贫困县如何降低县外转诊率？
作为一个国家级贫困县，安徽省阜南县的医改成果令人瞩目：被国务院医改办树立为医共体“样板县”；在2017年，有超过700个团地前来“取经”。
记者 | 曹秋香
来源 | 中国县域卫生
时至今日，“阜南模式”取得了令人瞩目的成果。作为医改样板，安徽省阜南县早就进入了人们的视野：被国务院医改办树立为医共体“样板县”；在2017年，有超过700个团地前来“取经”。
阜南是一个远近闻名的国家级贫困县。3年前，阜南县人民医院把推进医疗卫生服务均等化、减轻群众医疗费用负担、减少因病致贫返贫几率作为根本出发点和落脚点，严格按照“强县、活乡、稳村”的工作思路，紧紧围绕“大病县内治、小病就近看、未病共同防”的目标，深入推进综合医改，组建集“服务、责任、发展、利益”四位一体的县域医共体。3年后，阜南一跃成为医改样板。
大病县内治
阜南县人民医院创建于1949年，已走过近70年的峥嵘岁月。经过几代人的不懈努力，目前已发展为集医疗、预防、科研、教学为一体的综合性二级甲等医院。
目前，医院编制床位1000张，实际开放床位1300张。医院业务用房5.3万平方米，设有31个临床科室、9个医技科室以及120急救中心。其中，肝胆外科、 胸外科、神经内科、消化内科为市级特色专业科室，2017年服务门诊病人45.9万人次。
如何提高县级医院看大病的能力，降低县外转诊率？阜南县人民医院院长陈雷表示，阜南采取的办法是，“对上医联体”，即向上对接大医院的资源，如北京301医院、协和医院、中科大附一院（安徽省立医院）等，通过远程医疗、远程会诊、科室共建、专家坐诊等形式，让大医院的医疗资源（设备、技术和专家）下沉到县医院。
对下，重构农村三级医疗卫生服务网络，促进县域内分级诊疗和慢病管理。医院牵头14家乡镇卫生院组建第一县域医疗服务共同体，在柴集、黄岗、王家坝3个乡镇实施“五统一、五不变”的县乡医疗服务一体化试点，实现机制共建、责任共担、利益共享。
陈雷强调，对于乡镇卫生院，县级龙头医院先从改善医院硬件入手，美化乡镇卫生院环境，投资建设手术室、共建科室等，提升乡镇卫生院的硬实力；选派县医院业务能力强的骨干医师任院长、驻点医师，提升软实力。
随着县级医院医疗服务能力的提升和逐级转诊制度的建立，大病患者开始首选阜南县人民医院诊治，分级诊疗效果初步显现。县外住院人次逐步减少，群众就医负担进一步减轻。
小病就近看
陈雷指出，阜南医共体之所以高效快速推进，在于“四驾马车”驱动。
一是改革药耗供应体制。实施药品耗材集中带量采购，实行零差率销售，药品平均让利30%以上；推行耗材统一配送，高值耗材让利高达50%。
二是医保支付方式改革。阜南医共体实施按人头付费，建立以患者发病率、县内就诊率、服务能力提升为核心的考核机制，实行总额包干、超支不补、结余留用的考核办法，对县、乡、村三级医疗机构设定相应考核指标，使医疗机构由疾病诊疗为中心向以健康为中心转变，建立起风险分担机制、自我控费机制、质量保证机制、高效低耗机制，不断提高县域内就诊率，提高基金使用效率。这被认为是撬动整个医共体建设的杠杆。
三是人事制度改革。确定周转池编制规模为800名；按照床位与额度1：0.4的比例，确定社会化用人控制额度520名；确定县医院编制自建池规模437名，各项配套政策也正在逐项落实。
四是薪酬制度改革。保证医务人员工资待遇稳步提升；变身份管理为岗位管理，变考核经济指标为考核100+N种疾病收治能力、新技术开展情况、下转率和群众满意率等；向临床一线倾斜，向重点岗位倾斜，向业务骨干倾斜。
数据显示，2017年，阜南县乡镇卫生院外科手术较改革前同比提高2倍多，门诊人次增长15%以上，基层医疗服务能力大提升；县医院治大病的能力突飞猛进，2017年县外住院人次占比显著下降，减轻了群众医疗负担。与此同时，县乡两级医务人员的工资水平涨幅达到40%以上，医务人员积极性提高。
未病共同防
根据2017年《中国脑卒中防治报告》显示，脑卒中是我国造成减寿年数的第一位病因，40~74岁人群首次卒中发病率为379/10万，我国居民脑卒中发病率为345.1/10万，年标准化发病率为246.8/10万。《2016年中国卫生与计划生育统计年鉴》显示，2015年我国城市居民脑血管病死亡率为141.54/10万，农村脑血管病死亡率为169.27/10万，我国约有207万人死于脑血管病。
因此，阜南县全县上下从过去的治病为中心转为防病为中心。陈雷指出，阜南县人民医院要求每位医生在开用药处方时同时开防病及生活处方，县医院牵头组建了由县乡村医师共同参与的慢性病全程管理团队；以“老、高、糖”等重点人群和贫困人口为签约对象，开展县乡村医生签约服务；提高签约慢性病患者群在卫生院门诊报销比例，吸引慢性病患者群下沉卫生院就诊。
阜南县启动医改3年来，效果初步显现：群众就医得到减负，2017年阜南县外住院人次占比为23%，较改革前同比下降4%，县内住院实际补偿比为81.3%，同比提高6%。
此外，在医共体建设基础上，把县乡村共同参与的模式“嫁接”到县域卒中疾病的防、控、治中，坚持以防、控为基础，突出防控的科学性和重要性，减少脑卒中的发病率和复发率。
一方面，在村卫生室开展公共卫生服务和慢病管理服务、健康促进、健康干预等健康管理；通过1+1+1慢病管理团队，开展家庭医生签约服务，让居民少生病，不生病。另一方面，以治为关键，着力提升县级医院卒中疾病的救治能力，减少脑卒中的致残率和死亡率。
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