专家健康讲堂丨髌骨骨折术后锻炼
今日主讲专家：
霍仁斌，男，骨科副主任医师，1996年毕业于扬州大学医学院全日制临床医学本科专业。先后在省内三甲综合性医院及第二军医大学第二附属医院（上海长征医院）骨科进修，在国内医学核心期刊发表骨科专业医学论文数篇。熟练手法复位各种骨折、关节脱位，独立熟练完成各种常见骨折的髓内钉及接骨板内固定、人工股骨头置换、腰椎间盘突出症髓核摘除、脊柱内固定等手术，擅长诊治各种骨科常见疾病及疑难杂症；对于颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等常见疾病的保守治疗也有丰富的临床经验。
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（图1）石膏外固定适用于髌骨不完全骨折或未累计关节面的无移位骨折。但对于已经累计关节面且存在明显移位的骨折均需要进行手术切开复位内固定。固定髌骨的方式很多，临床常用的内固定方式为克氏针张力带固定，对于较为粉碎的髌骨骨折块会利用张力带钢丝、钢缆、钛缆环扎缝合的方式进行固定或加固。
术后张力带钢丝固定的患者需要利用支具或者石膏进行短期的固定，以利于肿胀的消退和软组织损伤的愈合。改良张力带钢丝内固定的髌骨骨折，一般不需要支具或者石膏进行短期的固定。随着手术治疗的广泛开展，早期的功能锻炼得以进行，多数患者术后可以循序渐进的进行主动功能锻炼。本文将对髌骨骨折术后康复的方案进行叙述。
保护与复查 （1）如果为粉碎的骨折，骨折经复位固定后稳定性仍不可靠，应当根据主刀医生的建议延长支具或者石膏外固定的时间，并相应推迟功能锻炼的时间。
（2）骨折固定稳定，但软组织损伤较严重，术后明显肿胀的，建议固定2-3周时间，选择支具或者石膏均可，并且术后2周内不建议进行早期负重活动；肿胀较轻的，可以在拐杖及石膏或者支具保护下进行下地部分负重活动。
（3）支具较石膏轻便，且可以方便进行清洗及伤口护理，下地行走时可以锁定角度进行保护，建议患者早期佩戴下开始负重活动（图2）。若选择石膏外固定，尽量选择管型或者前后石膏托的方式固定，避免膝关节固定于完全伸直位，并露出脚踝方便踝关节活动及行走。
（4）复查：
术后规律的复查进行换药，了解伤口愈合的情况，大约2次每周至伤口缝线拆除
术后3周，考虑是否拆除石膏，了解膝关节活动度及肌肉萎缩情况。
术后6周，复查X线，了解骨折愈合情况及内固定情况，了解行走能力及膝关节活动度、肌肉情况
术后3月，复查X线，了解骨折愈合及内固定情况，了解康复情况给出进一步康复建议。
髌骨骨折术后康复训练过程中的注意事项
术后一周内需要控制下肢垂于床边的时间，若出现明显肿胀，需要转为卧位抬高患肢高于心脏平面，促进血液回流。
早期在主刀医师允许下可以开始石膏或支具保护下的步行训练，但是需要控制行走时间，若出现明显的肿胀或疼痛，需及时休息
训练前需要对患膝进行热敷，放松肌肉及软组织；训练后需要进行冰敷，减少软组织渗出引起的关节肿胀。而伤口未愈合前，伤口仍有渗出时应避免局部的理疗，以免增加局部渗出。
伤口和骨折未完全愈合时，避免进行与跪相关的活动。
术后康复训练 髌骨骨折术后康复训练按照训练的内容分为：关节活动度训练、肌力训练、日常生活动作及步态训练几个部分
髌骨松动：骨折经内固定后，早期在髌骨骨折稳定的情况下可以开始髌骨的活动度练习。操作的方法是：取卧位，膝关节伸直，用手将髌骨近远端固定住，缓慢的向两侧推，动作的幅度由小到大，每天可以进行2-3次练习，每次15-20个。
关节活动度训练
（1）膝关节屈曲训练：屈曲功能对步行、生活自理及体位的保持至关重要。在骨折内固定稳定的情况下，术后即可开始膝关节的主动屈曲活动训练。若骨折不稳定，则需要在拆除石膏或支具后进行此项活动。自主进行膝关节屈曲运动的方法有多种，这里介绍三种常用的膝关节屈曲锻炼的方法：
足跟后移：患者仰卧于床上，伸直患侧下肢，然后主动屈髋屈膝，足跟不抬离床面，沿着床面逐渐向臀部靠近。
坐位下屈膝：患者坐于床旁，让膝关节自然下垂。在早期，过快的膝关节屈曲可能会造成膝关节肿胀及疼痛。所以，需要由患者自己的健侧下肢垫在患侧下肢足跟后方，缓慢的逐渐让膝关节屈曲。当膝关节屈曲角度到达90°后，想进一步进行角度练习，可以将健侧的足跟置于患侧踝关节前方，稍用力向后顶，致膝关节被动屈曲。
站位下扶凳屈膝：患者取站立位，找一个稳定的椅子，双手扶着椅子靠背将部分承受部分身体重量，逐渐下蹲屈曲膝关节。（进行该膝关节活动需要在允许负重之后进行，并且进行活动时注意膝关节疼痛及肿胀）
（2）膝关节伸直练习：膝关节伸直练习可以分主动及被动伸直两种方法，建议以主动练习为主。两种方法均要求患者取平卧位，将患侧踝关节下方垫枕，抬高腘窝。主动练习的方法是让膝关节主动下压接近床面，而被动练习的方法可以找沙袋压于大腿上方。在伤口未愈合前，避免直接压迫于膝关节伤口上方。
肌力训练 髌骨骨折术后早期可以开始股四头肌、臀大肌的等长训练，每次50-100个，可以每2-3个小时重复一次
固定稳定的情况可，可开始主动屈、伸膝及直腿抬高等动作，根据膝关节肿胀及疼痛的情况决定训练内容的次数、强度。若出现较为明显的肿胀及疼痛，减少次数，必要时停止训练复查X线
6周后复查X线骨折愈合良好，内固定物稳靠可开始抗阻的肌力训练，要求循序渐进，可借助弹力带或者沙袋进行。
日常生活中的注意事项 转移：髌骨骨折术后的患者，在主刀医师允许下可以在支具或者石膏保护下行走。在早期建议拄拐维持平衡，避免摔倒。
洗澡：对于手术未愈合前，建议患者包裹膝关节伤口，避免局部进水。并且建议在坐位下洗澡。注意在浴室内放置防滑垫，避免摔倒。
入厕：建议患者尽量使用马桶，可考虑用马桶抬高器垫高马桶利于患者站起。坐下及站起时尽量使用健侧下肢支撑体重，同时介助扶手或助行器用双上肢撑起躯干。注意平衡防止摔倒。
我院骨伤科是扬州市中医重点发展专科，主要运用中医中药治疗四肢骨折、软组织损伤、颈肩腰腿痛、骨质增生等疾病。运用骨外科技术开展脊柱（内固定、髓核摘除）、髋关节置换、四肢骨折钢板内固定等手术。中西医结合治疗骨伤疾病，由于治疗方法独特、病人创伤小、疗效显著，而深得广大患者的赞誉。
