普洱市医疗保险审核全面开启“智能”模式

普洱市医疗保险审核全面开启“智能”模式

近日，普洱市对全市二级及以上定点医疗机构、第三方专业巡查公司审核员、市、县（区）医保局局长及审核人员进行医疗保险智能审核全程监控及推进按病种付费方式集中培训，这标志着普洱市医疗保险审核将全面开启“智能”模式。

培训邀请东软公司工程师从医保智能审核系统构架设计、运行规则和系统操作几个方面进行讲解和演示；培训还并对普洱市推进实施100个病种包干付费进行了详细的部署，明确了基本医保按病种付费实施范围、收费标准和支付政策，提升了参会人员的业务水平和能力。

据了解，普洱市智能监控审核信息系统从2016年12月起在全市定点医疗机构上线运行以来效果明显：2017年已审核出A类规则违规1.5万条，已扣款34万元；B类和C类规则违规58万条，涉及金额2468万元已责令整改。本次部署并于2018年5月份开始运行的智能审核全程监控，是将审核方式从事后审核扩大到事前提醒、事中控制和事后审核全过程，将审核范围从城镇职工扩大到城镇职工和城乡居民普通门诊、特慢病门诊。

通过实施智能审核全程监控和推进按病种付费，可以促进医保监管手段的多元化、数字化、智能化，促使医疗机构主动控制过度医疗，遏制医疗费用不合理增长，提高资金使用效率，减轻群众看病负担。

下一步，市县两级医疗保险管理机关将加强督促和宣传，切实做好相关人员培训；同时监管好各定点医疗机构在实施按病种付费过程中不得降低服务质量和标准，不得转嫁参保患者负担，不得拒收、推诿病人和分解住院，确保在规定期限内完成智能审核全程监控和推进按病种付费工作。

（普洱市医疗保险管理局 刘帅）