关于印发甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法的通知

为全面贯彻落实全省健康扶贫先锋行动的总体部署，有效提高建档立卡贫困人口慢性病防治水平，省卫生计生委、省民政厅、省人社厅联合制定了《甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法》。现印发给你们，请结合本地实际认真贯彻落实。

 甘肃省卫生计生委   甘肃省民政厅   甘肃省人社厅

                     2018年5月30日               

 甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法

第一章  总  则

第一条  为切实做好我省建档立卡贫困人口健康扶贫工作，加强建档立卡贫困人口慢性病防治，制定本办法。

第二条  坚持以人民健康为中心，以提升建档立卡贫困人口健康素质，降低高危人群发病风险，提高慢性病患者生存质量，减少高血压（心脑血管病）、糖尿病、慢阻肺、恶性肿瘤、严重精神障碍等慢性病发病、残疾和死亡为目标。

第三条  慢性病患者管理坚持预防为主、防治结合、中西医并重的原则，坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，注重发挥医疗卫生机构整体功能，建立专业公共卫生机构、二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，为建档立卡贫困人口慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。

第二章  管理措施

第四条  加强卫生宣传和健康教育，提升建档立卡贫困人口健康素质。乡、村两级卫生机构开展形式多样、群众喜闻乐见的健康教育活动，传播健康知识，深入开展全民健康生活方式行动，倡导健康文明生活方式，不断提高居民健康意识和自我保健能力。

（一）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每年为每个建档立卡贫困户提供运动、营养、控烟、高血压、糖尿病防治、肿瘤防治、心理健康等至少5种健康教育资料；在世界无烟日、全国高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式日、世界癌症日、全国肿瘤防治宣传周等开展公众健康宣传及健康咨询；在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）设置健康教育宣传栏宣传慢性病防治知识。

（二）定期举办合理膳食、适量运动、减盐、慢性病防治等健康知识讲座，村卫生室（社区卫生服务站）每季度开展1次，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每2月开展1次。

（三）乡、村两级签约医生在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要针对签约对象存在的慢性病危险因素开展个体化健康知识和健康技能的教育。

第五条  通过对65岁及以上老年人免费体检、35岁以上人群首诊测血压等，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，以及其它途径，积极发现建档立卡贫困人口中慢性病高危人群，对发现的高危人群和患者进行登记，并开展健康管理。

第六条 对筛查出的慢性病患者，由省市、县、乡、村四级医疗机构医务人员组成的签约团队进行签约服务管理，对慢性病患者进行跟踪管理和干预、诊疗服务。

（一）对于诊断明确、处于稳定期或康复期的慢性病患者，由乡、村两级签约医生具体管理，县级专家指导。

1.每年至少开展4次面对面随访，随访时测量血压、空腹血糖、体重、心率、计算BMI值；询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等生活方式情况；了解患者服药情况。

2.对随访时病情控制满意的患者，预约下一次随访时间；对于随访时病情控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，在上级签约医生指导下调整用药，2周内随访；对随访中发现的不良生活方式开展针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

3.对慢性病患者每年进行一次全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（二）对于病情控制不好、药物不良反应难以控制、病情反复以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者应及时转诊，填写双向转诊上转单并及时录入信息系统。需要到重大疾病定点医疗机构和县域内定点医疗机构进一步住院治疗的，由签约团队的乡、村两级人员帮助联系专家和床位，协助办理转诊手续，并由签约团队的上级专家负责联系协调，做好医疗救治各项准备。对兜底保障户、残疾人等，民政、残联等部门要积极配合签约团队的乡、村两级人员开展“送人就医”服务。

（三）各定点医疗机构要制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。对转入的住院患者要优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗，由专科医生根据患者病情制定治疗方案，进行规范治疗。

（四）各定点医疗机构应将诊断明确，治疗后病情稳定或需要继续康复治疗的慢性病患者及时转回社区，填写双向转诊下转单并及时录入信息系统，提供后续治疗、康复方案，明确用药名称、用药剂量、用药期限、服药注意事项及并发症预防事项等。乡、村两级签约医生要根据上级医院医嘱指导患者规范用药并动态监测药物控制效果，做好后续治疗康复工作。

（五）各定点医疗机构要坚决杜绝大处方、大检查和过度医疗，切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理使用医用材料。建档立卡贫困人员在各级定点医疗机构均不得发生不合规医疗费用。定点医疗机构要设立健康扶贫专项基金，对建档立卡贫困人口住院治疗中，确需使用的目录外药品与诊疗项目经医疗机构医务部门审核同意后，可由专项基金予以解决。

第七条  基层医疗卫生机构10%的非基本药物主要用于高血压、糖尿病等特殊疾病患者，对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者，可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，一次性可开具最长2个月的配药量。

第八条  基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。建档立卡贫困人口慢性病患者在办理慢特病门诊补偿手续时，仅需出具定点医疗机构两名中级以上（含中级）职称医师做出的并由该定点医疗机构盖章确认的门诊慢特病诊断书，并报医疗保险经办机构审核备案后纳入信息系统。

第九条  发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。大力推广中医适宜技术，将成熟的中医药技术、方法纳入家庭医生签约服务包中，运用中医治未病的理念，开展慢性病的预防及病后辅助治疗和康复管理。

第十条  签约团队成员之间要加强交流，及时沟通患者病情。上级专家加强对乡、村级签约医生的业务指导，并协调双向转诊等事宜。

第三章  医疗保障

第十一条  建档立卡贫困人口签订的初级服务包或中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由当地政府统筹安排解决，有条件的地方可根据情况适当增加签约服务费补助标准。初级服务包签约服务费为50元，中级服务包（含初级服务包）签约服务费为100元。对未参加城乡居民基本医保的建档立卡贫困人口，签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目承担50%，个人承担50%。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。

第十二条  提高建档立卡贫困人口基本医保保障水平，2018年大病保险人均筹资标准新增的20元中，10元用于对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病报销条件，实际补偿比低于85%的部分；或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分进行补偿。

第十三条  严格按照甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的要求，对城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

第十四条  建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）保险87%；10万元以上报销90%。

第十五条  对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用，经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决。医疗救助资金不足时，由省级财政予以弥补。

第十六条  从2018年6月1日起，建档立卡贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行 “先看病后付费”，在定点医疗机构住院和门诊就诊费用均实行“一站式”即时结报服务。

第四章  职责分工

第十七条  省级卫生计生行政部门负责健康扶贫慢性病患者管理办法的制定、组织实施、部门协调及综合督导考核。市县级卫生计生行政部门负责辖区内建档立卡贫困人口慢性病管理工作督导考核。

第十八条  省（市、县）级医疗机构负责抽调人员开展签约帮扶服务，指导各地慢性病患者的管理，接收、诊治转诊的慢性病患者，并参与卫生计生行政部门组织的督导考核。乡、村两级医疗机构负责开展家庭医生签约服务和慢性病患者的健康管理，对于无行动能力、无家属照顾等就医困难，按照分级诊疗原则需转至上级医院诊治的慢性病患者，由县级卫生计生部门及时与当地民政、残联等部门协商，共同制定“送人就医”的具体措施并组织实施。

第十九条  省级疾控机构负责协助卫生行政部门制定建档立卡贫困人口慢性病管理方案及规定，并协同省癌症中心（省肿瘤医院）和省精神卫生中心（省第二人民医院）开展全省慢性病患者管理的技术指导，督导双向转诊患者到位情况，并配合卫生计生行政部门开展考核评估。市县疾控机构负责辖区建档立卡贫困人口慢性病管理的技术指导，督导双向转诊患者到位情况，并配合同级卫生计生行政部门开展考核评估。

第二十条  人社部门负责全面落实“先看病后付费”一站式结报和住院免交押金政策，负责异地就医结算有效实施。财政部门负责落实甘政办发[2018]72号、73号文规定的城乡居民基本医保经费和大病保险补偿经费保障。民政部门负责对符合医疗救助相关政策的签约群众实施救助，落实有关救助政策并提供“一站式”即时结算。

第五章  督导考核

第二十一条  县（市、区）卫生计生行政部门组织相关部门人员定期对各乡镇健康扶贫慢性病签约管理工作开展督导考核，主要考核慢性病患者签约服务情况、双向转诊开展情况及医疗报销政策落实情况等，考核方式为查阅资料（健康档案、随访记录表、双向转诊资料、医疗报销资料等）、入户调查。

第二十二条  省、市级卫生计生行政部门组织省、市级专家督导团队定期对各县（市、区）健康扶贫慢性病签约管理工作开展督导考核，慢性病患者管理是否规范，双向转诊是否合理、医疗报销政策是否落实等，考核方式为查阅资料（健康档案、随访记录表、双向转诊资料、医疗报销资料等）、入户调查。 

第二十三条  在各级督导考核中，定点医疗机构未规范开展诊疗服务和不提供就诊免收押金、就诊不设起付线、门诊慢特病报销和补助等惠民政策的，首次发现将进行通报，如仍不整改，将约谈主要负责人或本人，第三次发现的，对责任人按规定给予处分并与40%考核基金拨付挂钩。乡村级医疗卫生机构和家庭医生签约服务团队对慢性病患者健康管理及家庭医生签约服务不到位、双向转诊到位率低的，给予通报批评，整改不力的按考核结果扣减签约团队和个人的签约服务费。

第二十四条  本办法自发布之日起实施。