谈骨论筋｜“小”腰痛也可能是“大”问题
本专栏由广东省名中医、首届“广东好医生”称号获得者、中央保健会诊专家、广东省中医院大骨科主任林定坤教授指导，欢迎持续关注！
病案回顾
近日，王叔来找林定坤主任看病，一进门就讲自己的病有多复杂，治疗了多家医院，花费了好多钱，辗转多家医院都没把病看好，而且越来越重。究竟是怎么回事呢？
原来王叔反复腰痛已经5-6年了，平时都是隐隐腰痛，在当地社区按摩、休息几天总会好转，一直以来也就没太在意。3周前腰痛如前几次一样发作，本以为跟以前一样治疗一下就会好，谁知道在社区治疗了1周都不见好转，反而越发严重，腰痛进一步加重了。再随后就是辗转多家医院治疗，也拍了片子，但是一直都搞不清楚，病情也是越来越严重，最后连走路都走不了。
经过详细询问得知，王叔现在最主要是腰背部疼痛、乏力，躺床上都不能翻身；平躺时甚至不能伸直右侧大腿。起身站立时腰部疼痛、乏力症状非常明显，站定后症状减轻，可以很勉强在家人的搀扶下行走。查体发现王叔右下肢膝腱反射减弱，腰椎活动明显受限。
X片未见压缩性骨折表现
根据王叔的症状及查体结果，比较指向老年骨质疏松导致的脊柱压缩性骨折，然而对比王叔X线片检查结果，影像学所显示的内容未见压缩骨折的征象，并不能支持这一判断，诊断陷入了僵局！
经过进一步仔细了解病史，发现这一次发病以来，王叔整体状态都非常的差，体重暴降10多斤，整个人精神萎靡了。这一典型的消耗性疾病的表现引起了林主任的警惕，经过沟通，王叔同意进行进一步的CT检查。
腰椎CT检查提示：L3/4椎体存在骨质破坏
看到CT结果，王叔的病因终于明确了：不是脊柱压缩性骨折，而是很可能由感染导致的骨质破坏，引起持续、剧烈的疼痛。考虑到王叔病情比较严重，收入住院部进行后续治疗。最终手术的方式解决了王叔的问题，同时将引起骨质破坏的物质进行病理检测，结果确认为腰椎感染！
案例回顾
1. 低毒性感染，表现隐匿需更多关注。
本例王叔的所患疾病是腰椎的低毒性感染，与常见的脊柱感染、结核、肿瘤等疾病不同的是，低毒性感染初起时多不引起明显的临床症状，或症状较轻微，仅表现为患处轻微疼痛，无发热、寒颤、疼痛等表现。在医学上，低毒性感染是由于所感染的致病菌的致病能力相对较低，感染反应亦相对较局限，因而不引起广泛的机体反应，固而称为低毒性感染。
还有一种情况，当感染、结核疾病发生在老年人身上时（不特指骨科疾病，包括肺炎等），尤其是平素身体虚弱的老年人，因自身“正气”的不足，机体的免疫系统功能下降，无法对抗致病菌，也会出现如低毒性感染一般，无明显临床表现的情况，多在中后期症状加重后才受到重视，危害甚大！
但无论是以上哪一种情况，我们只要能关注到老年人一下几个问题，便能起到“早筛查”的作用：（1）近期是否觉得比以前显得疲倦、更爱睡觉？（2）近期是否觉得精神萎靡，不在状态？（3）近期是否有消瘦？以上三个问题，老年人在近期没有特殊原因的情况下，出现一个则需要引起警惕，有两个建议就诊进行体检，三个全有的话，不要犹豫了，尽快就诊吧！
2. 诊断当以“人”为本，不放过任何一丝细节
医务工作者，在进行临床诊断时应该以“人”为本，不应以影像学为“金标准”。医者关注患者的症状和表现，遇到可疑之处不可随意放过，应当吹毛求疵，挖掘真相。如本例王叔，当影像学结果与他的症状不相符，诊断陷入僵局时，我们就应该重新回到病人身上，再详细了解他的病史、生活细节、发病过程等，“离病人有多近，离真相就有多近”。最终我们了解到王叔有消瘦、疲倦、精神萎靡的情况，是伴随本次发病出现的，这种消耗性疾病的表现，提示我们要关注消耗性疾病，如感染、结核、肿瘤等，也为我们下一步的排查指明了方向。
也由此，百姓们就诊时，除了针对哪里不舒服进行描述以外，不舒服发生的原因、时间，与以前类似的不舒服有什么不一样等，差异的细节信息越清晰，越有助于医生做出判断。
2. 临床诊断，切忌先入为主
同样，临床工作中，我们常常见到患者表现出来的症状和体征，与影像学结果回报不一致的情况，有时是症状很重，但是影像检查没什么问题，如本例王叔一开始的X线片检查；还有的是临床上没有什么症状，但是影像学表现的很严重。无论是哪种情况，在遇到时我们都要避免先入为主的，不要把影像学奉为“金标准”。因为影像学固然是“客观”的成像，但是不同检查的影像学成像是有不同的侧重点的，单纯一个检查，往往不能反映出患者存在的客观问题，反映出来的客观问题，也不一定就是这个患者这一次发病的原因。因此如果将影像学结果奉为“金标准”，对疾病进行诊断，做出临床决策，而忽略患者的主诉，则造成漏诊、误诊的几率将大大增加！
门诊时许多病人都会带着大量的检查结果前来就诊，一进门把各种片子往医生面前一放，说做了检查发现是什么病，然后就不说话了，这样子是十分误导医生的行为。
切勿用检查结果所描述的表象掩盖住了面前的真相！
供稿：广东省中医院 侯宇
编辑：查冠琳 责编：宋莉萍
