医药销售灰色链：从招标到零售全覆盖
2015年，1.41亿元；2016年，2.31亿元；2017年，5.83亿元，同比增幅高达152.52%。
随着疫苗事件的发酵，长生生物快速增长且数目庞大的销售费用也备受外界关注。诡异的是，尽管长生生物2017年销售费用在营业成本中的占比高达60.29%，但该公司仅有25名销售人员，也就是说，人均消费支出达到2331.85万元。
根据目前最新的消息，这项“通过推广服务团队将产品销售给疾控中心，部分出口”的销售费用，主要流向地方推广商、地方各级疾控部门以及相关学术研讨会等形式的疏通关系渠道上。
多位医药界人士告诉时代财经，这是医药行业的常态。因此，也就不难理解在医疗保健行业290家上市企业中，2017年销售费用高达1772亿元，而研发投入仅319亿元。
那么，药企巨额的销售费用是如何一步步攀升的？
一出厂就寻租
中国的药品大约有78%销往医院，这部分以处方药（Rx）为主，其余22%药品则销往零售药店，这部分以非处方药（OTC）为主。
据了解，所有销往医院的药品，须由当地省级药品采购管理部门统一竞价采购，形成药品目录和招标价格，而医院就从省级政府核定的药品目录中选择药品。在2017年之前，医院可在招标价格的基础上加价15%销售给患者，以此来弥补挂号以及医疗技术费用的不足，也就是业内所谓的“以药养医”。
不过，自2017年5月公立医院取消药品加成之后，所有公立医院只能按照招标价格采购药品，并且购进价即是销售价。
“在零差价的作用下，谁的药品供货价格高、回扣空间大，谁的药就卖得好。”医药代表王彬告诉时代财经，正是这进一步导致了“药价虚高”的局面。
药价虚高到什么程度呢？以山东方明药业为例，央视记者调查发现，该企业生产的规格为2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液，出厂价为每支0.32元，中标价为18.49元，医院零售价为21.26元，中间利润竟然高达6500%以上。
王彬坦言，由于政府招标挂网有专人操作，药企为了抬高中标价格，往往不择手段。“挂网招标的价格要为下面各个市、县的客户维护预留成本，因此中标价格一定要高。”
他还表示，虽然表面上国家严格禁止药物加价和灰色交易，但在现实中，一般药品自出厂开始，几乎所有的流通环节都需要疏通关系，这就形成了一个包括官员、医生、医院、药企、科室以及医药经销商在内的灰色利益链。“为了打通各个部门和领导的关系，一般企业也都有专门负责此事的政府事务部，而这部分的支出都算在销售费用中。”
医院里的竞技
过了政府竞标、医院采购环节，已进入医院药房的药品也需要企业时常“关照”。
李颖是某儿童药公司的医药代表，她日常活跃于各大医院儿科中心，趁医生有空的间隙便跑去混个脸熟。在病人少的时候，她还会找医生了解开了哪些药，是否有她们公司的产品并跟进病例分析。
李颖认为，医生把握着患者吃哪个公司的药，因此逢年过节的频繁拜访是必不可少的。她透露，在拜访医生的时候也会经常碰到同行，他们通过自己的特殊渠道，查到每个医生开出的药量，然后按量计费。
不过，近期李颖觉得直接给医生返利越来越难，过去一瓶药给返利医生5元，现在只有2元，而在政策和医院的监管下，医院里“谢绝医药代表入内”的提示也越来越多。这样的背景下，李颖她们将更多操作费用花在了“学术推广”上，而“学术推广”也正在成为消耗药企销售费用的另一支主力军。
以长生生物为例，2018年7月6日，长生生物副总经理张友奎、销售总监杨鸣雯与山东省疾控中心副书记、副主任徐爱强等来自山东省200多个县的疾控机构领导以及相关科室负责人400多人，共同在烟台出席“山东省2018年流感防控研讨会”。而在一周后，杨鸣雯又出现在了“吉林省流感预防与控制学术研讨会”，这场由吉林省预防医学会和吉林省疾病预防控制中心联合主办的活动，长生生物同样是协办单位。
不仅是各类研讨会，李颖向时代财经透露，医院系统每年会举行的科室年会，同样也是药企重金投入宣传的机会。“一次儿科年会下来，我们要投入几万甚至十几万费用。”
图片来源：视觉中国
零售环节也沦陷
随着国家取消“以药养医”以及健全药品供应保障制度，越来越多的处方药正在走向零售药店。但在这个环节，药企依然难以摆脱各项销售开支。
某上市药企区域经理杨勇坦言，目前国家政策鼓励连锁零售，但在“大鱼吃小鱼”的过程中，零售企业往往找厂家索取更多资源。
例如在2017年，连锁药店大参林一共新增了633家门店，大参林还规划2018年在全国范围内自建门店约700家，参股并购门店约800家。
“新店开张，甚至进行促销活动让利、会员回馈等方式，表面上降低了毛利润，但零售企业经常要求生产厂家赞助。”杨勇告诉时代财经，一般药品出厂后到一级、二级经销商，光是配送费就达到药品销售价格的6%，而零售终端对毛利的要求高，品牌药会增加40%左右的综合毛利，对于名气相对较小的药企所出的药，甚至拿到80%的毛利。
而王彬则表示，OTC药品交易流程中，利润最大的是药店，部分药品可以拿到100%甚至200%的利润，批发商一般也就赚取10%左右。
大参林集团2017年年报指出，随着医药零售行业集中度的提升，未来几年上市龙头企业将借助资本、品牌以及供应链优势，不断新建和并购，进行连锁化的复制。而这也意味着零售企业之间的竞争日趋激烈，生产厂家投向零售端的销售费用也将进一步增加。
灰色链条为何难监管？
在业内看来，假如以中标价为基数，药品在公立医院的销售过程中，利益构成大致如下：制造、流通的成本以及利润仅占35%左右，而医生回扣、客户关系维护、招标采购公关等隐形成本及利润则高达65%以上。而这笔庞大的灰色开支通过转嫁到药品价格，最终还是由普通消费者买单。
为了减少在流通环节支出，降低药物价格，2016年国务院曾印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，积极鼓励公立医院推行“两票制”。所谓“两票制”，即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，用两票替代市场通行的“三票”“四票”，甚至“七票”“八票”，旨在压减流通环节中间商的层层加价。
不过石家庄国税局的一项调查发现，实行“两票制”后，部分国内制药企业销售费用迅速占到了营业收入的60%左右，这个数据远高于“两票制”实行之前的占比。
王彬指出，这主要是将从前分摊到各个流通环节的药品“回扣”上溯到了药企，而药企将这些开支通过“高开”来实现，进一步导致了药价虚高、药企财务合规和税务合规压力剧增。
对医院来说，收取药品加成成为了经费的重要来源，但2017年取消药品加成后，相应的财政补偿机制并没有跟进。对此，中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南告诉时代财经，药企销售成本高、药价虚高的关键问题是没有从根本上解决“以药养医”。“由于医疗服务的价格和市场价格、成本相比差距较大，医疗机构一定会通过药品、检查、耗材等方式得到补偿，而药品流通环节留下来的价格空间，很大程度上就是补偿医疗服务的不足。”
此外，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，公立医院及其医生有市场定价权，但政府管住了医疗服务价格，却没有管住医生开药，于是医生就把这个市场的定价权转移到药价中去了。
从监管措施来看，浙江省社会科学院调研中心主任杨建华指出，“目前的监管制度是自家人查自家人，很难从根本上消除医药领域的腐败问题。”他认为，医疗回扣事件发生后，卫生行政主管部门介入调查，但公立医院本身是卫生系统的重要单位，因此主管部门往往大事化小、小事化了。
“真正要解决这方面问题，需要深入医疗体制改革，建立合理的医疗服务价格和医院、医生的收入补偿机制，只有这样他们才不需要依靠药品、耗材和检查来转嫁费用。”蔡江南向时代财经指出，只有加强监管，健全相关的法制制度，多管齐下才能解决这一问题。（应采访对象要求，文中王彬、李颖、杨勇为化名）时代财经APP记者 柳军
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