公然拍卖药品配送权、禁止医生多点执业……医改到底有多难？
文丨荷风吹笛
投稿邮箱：yiyao@yidu.sinanet.com
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最近，浙江省慈溪市人民医院（三级乙等医院）公然拍卖药品配送权，要求药企返点，最高达35％！除此之外，某医院还规定：医生多点执业需薪酬减半……当下，医改已经进入深水区，为何还有诸多和新医改相悖的现象发生？很显然，医疗卫生体制改革、公立医院改革、医药流通改革、医保改革等无一例外更加复杂，也更加艰难。那么，这种阻力到底有多大？它会成为新医改的绊脚石吗？
图片来源：摄图网
俗话说，“上有政策，下有对策”，这句话用在医疗领域再合适不过了，从事医疗工作多年的人都知道，国家以前出台的一些政策总有少数走偏的现象。近年来，国家加大了医疗改革的力度，特别是加大了医疗改革落实的力度，但还是遇到了一些阻力，以最近为例：
一些三甲医院规定：禁止医生多点执业
近日，某三甲医院一位医生反馈，自己准备注册医生集团走出多点执业第一步时，却发现“我们医院对申请多点执业有内部规定，比如薪酬减半等等。”
实际上，这位医生的遭遇并不是孤例。2016年，绍兴市一家三级医院的医生网友爆料，该院医务科下发的关于医生多点执业的通知，明确规定，医生要想多点执业，首先必须经过医务科批准，其次还得科主任同意，连退休返聘的也不例外。
2017年，武汉科技大学附属天佑医院的精神科主任胡某，因多点执业被医院通报免去了科主任职务。
2018年初，某东部省份三甲医院发了一则内部通知，强调严禁科主任、科副主任从事各类形式的多点执业，并严禁在职医师在非公立医疗机构多点执业。
另据了解，深圳实施区域注册制后，某知名三甲医院给医生们邮件通知，严禁该院医生多点执业。
此外，原西京医院整形外科主任郭树忠透露，自己曾听到一则消息，某公立医院的院长动用纪检力量对多点执业的医生进行调查，并施加压力，试图阻止医生进行多点执业。
医院拍卖药品配送权，强制要求药企返点
自从公立医院实行“药品零加成”以来，药房托管、配送商遴选、二次议价、返点返利等行为屡见不鲜。慈溪市人民医院又出新招，将药品集中配送权挂牌有偿出让，通过这种方式垄断药品配送权，并通过强制返点来“向生产企业要利润”。
2018年7月9日，浙江省慈溪市人民医院（三级乙等医院）发布一条名为“慈溪市人民医院药房药品集中配送权挂牌出让”的公告，表示将对市人民医院药房药品集中配送权进行公开挂牌出让，特别是国产抗菌药物、国产药品、国产大输液这类竞争比较激烈的产品的百分比竟高达35%。浙江省医药行业协会认为，慈溪市人民医院此举的合规性有待商榷。
实际上，自从公立医院实行“药品零加成”以来，药房变成医院的成本而非盈利点，医院利益受损，药房托管、配送商遴选、二次议价、返点返利等行为屡见不鲜。
取消“以药养医”难以真正落实，医生百姓很受伤
全面取消以药养医，健全药品供应保障制度，在落地过程中并不是那么轻松。以药养医变种不断，最典型的就是“以械补医”。明明去看普通小病，却被要求去做“高科技”检查，诊疗费动辄几百上千元。最近北京某医院给一位患者植入了8个支架，病人因手术时间过长死亡。
还有，在药占比考核实施后，院边店的发展开始异常蓬勃，这些药店一大部分是医院自己开设的或者与医院有着特殊利益的药店，主要为了规避药占比考核而让处方外流到指定的门店，这就将利益链条从院内搭建到了院外。这种模式看似是处方外流，但实质仍是医院规避政策的有效工具。利益的根子没有发生变化，这种院外药房实质上还是院内药房，只是把药房开在了院外而已，还是以前的“以药养医”模式。
这些阻力只是说了公立医院特别是三级大医院层面。实际上，阻力远远不止如此，生产厂家比如药物和器械销售集团、各种化学制药企业和中成药制药企业；医药物流公司，他们在“以药养医”等模式下养活了自己并发展壮大，新医改背后诸多企业很是受伤，有的还被迫面临转型甚至倒闭，他们自然不愿把以前的“肥肉”白白放弃掉，他们会千方百计应对和阻止。
少数医生和民众也不见得就支持医改。但是，医生和公众的阻力相对是很小的，最大的阻力莫过于利益集团，比如医院、物流配送公司等。药房托管、配送商遴选、二次议价、返点返利，这些现象背后说白了就是利益在作祟。
在中国医药市场，公立医院一直处于垄断和强势地位。药品零加成之后，医院依靠药品获取盈利的途径被切断。对于医院而言，药房由于需要运营、管理等变成了成本而非盈利点。在这种情况下，虽然政策推出以财政补贴和提升医疗费用的方式增加医院收入，但显然，公立医院依然不愿意放弃这块大蛋糕。很多公立医院自办院外药房，目的就是为了保住这块大蛋糕。
虽然，当前医改取得了显著的效果，但有些问题仍然不容忽视，仍是利益。
1、医院的利益
公立医院是实施医疗公益性的载体，按照医改政策药品零加成损失需要政府承担80%，政府财政补助资金不到位，医院消化困难。控制药占比，那么医院的合理收入如何保障，政府应该如何补贴和管理。
2、医生和患者的利益
取消以药养医，医生原赖以生存的通过开药拿提成的现象一去不复返。薪酬制度改革该如何推进，用“以医养医”取代“以药养医”，提高医疗技术服务价格让医生收入不降，是否会增加患者负担？医院要生存，医生要生存，患者负担太重。关键是“钱”从何来？
3、如何解决医疗费用增幅过快和医保支付改革的问题
虽然医疗费用增幅得到了有效遏制，但是依然增幅较快。还有，按照三医联动，医保支付制度改革举步维艰，虽然推出了单病种收付费，DRG付费改革也在试点，但总体效果并没有达到预期。
4、分级诊疗背后的利益关系
虽然政府加大对基层医疗服务财政补助力度和多项政策支持，但长期以来基层医疗服务能力历来很差，想改变并不是一朝一夕的事情，还有这些患者无论对大医院还是基层医疗机构来说都是一块“肥肉”，政府如何平衡其中的利益关系？
医改是世界性难题，而中国医改是世界性难题中的难题。从2009年新一轮医改以来，已经9年了，效果很明显，阻力也很大。关于医疗改革笔者有如下想法，仅供参考。
1、铁腕反腐，斩断不必要的利益链
医改要推进，反腐须先行。医改之所以困难重重，关键在于医药卫生领域的腐败问题太严重。医药腐败背后浪费的是大量的医疗资源，特别是从药品审批、招标、采购和使用形成的腐败利益链条没有根除，致使药价虚高、医药费用过快增长。这些都转化成了负担压在老百姓身上，让其苦不堪言。
2、推行“一票制”，杜绝医药资源浪费
目前，我国药品流通秩序混乱，医疗资源大量浪费。从目前推行两票制的市场反馈来看，“两票制”取得了很好的效果。国家应该在“两票制”的基础上继续施行“一票制”，继续减少中间环节，继续控制药品和医疗器械的虚高价格，从而降低医保总体费用。
3、全面推进公立医院改革
笔者认为公立医院改革的重点有3点：
1）通过一揽子铁腕措施，全面遏制等级医院腐败；
2）公立医院要强调公益性职能定位，全面推进医院公益化改革。公立医院的公益性职能与经营性职能没有在人事、财务等方面要作严格区分；
3）加大公立医院自主化经营的支持力度。从医院经营自主权来看，公立医院尚缺乏经营管理自主权，行使人事权、机构设置权、预算权、设备购置权等都须经过行政主管部门的审批。
4、继续推动多元化办医，和公立医院形成竞争
政策应该继续加大鼓励社会办医，满足医疗服务需求的升级的同时，期望培养与公立医院竞争的力量。民营医院投资者和经营者讲诚信、重质量，通过建立有竞争、有活力的运行机制和管理制度，最重要的是提高医疗服务能力。推动多元化办医，可让医生敢多点执业，增加就业机会，让患者有更多的就医选择。竞争局面的形成有助于缓解“看病难看病贵”难题。
5、完善公共卫生服务和基层医疗诊疗服务能力
分级诊疗的关键不是逼迫患者到基层医疗机构就医，而是通过提高基层医疗服务水平，让患者主动就近医治。基层医疗机构要“叫得来患者，留得住患者”，要能有品牌力和美誉度建设，基层医院也要有名医专科。
医疗改革之难，难在利益问题不易解决，除了需要强大的决心和勇气，政府、社会与民众一起努力外，还需要有更多的智慧。
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