卒中患者的康复治疗
卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％~80％因为残疾而不能独立生活。
卒中康复是经循证医学证实降低致残率最有效的方法，研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高卒中患者的康复水平和康复质量。与西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可规范卒中康复治疗，更有效发挥康复疗效。
1、一级康复——卒中早期康复
所有需要康复治疗的卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
图1. 一级康复流程
2、二级康复——卒中恢复期康复（专门康复机构）
①医院康复科（Ⅰ级推荐，A级证据）；
②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证据）。
图2. 二级康复流程
3、三级康复——出院后康复（社区康复）
社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复十分必要（Ⅰ级证据，A级推荐）。
图3. 三级康复流程
1、康复治疗开始时间
建议尽可能早、病情稳定48 h后。（I级推荐，A级证据）
2、康复治疗强度
条件允许情况下，适当增加训练强度，如上肢功能训练。（Ⅱ级推荐，B级证据）
康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况。（IV级推荐，D级证据）
3、肌力训练方法
适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。（Ⅱ级推荐，B级证据）
肌电生物反馈疗法联合常规治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）
功能电刺激治疗。（I级推荐，A级证据）
4、痉挛的防治
首选阶梯式治疗方法，开始采用保守疗法，逐渐过渡到侵入式疗法。（Ⅰ级推荐，B级证据）
治疗痉挛和挛缩首选无创方法，通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）
痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降、运动训练疗效不佳时，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等药物治疗。替扎尼定可应用于慢性期的卒中患者。（Ⅱ级推荐，B级证据）
卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物。（Ⅱ级推荐，B级证据）
对局部肌肉痉挛者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）
以下肢为主的难治性肌肉痉挛，可试用鞘内注射巴氯芬（ Ⅱ级推荐，B级证据）或选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等（ Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、康复训练方法选择
运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、神经生理学方法如Bobath 方法、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）等，以及新兴康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。
各种方法无明显优劣之分，PT治疗师可根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（I级推荐，A级证据）
根据卒中患者具体功能障碍特点，综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（II级推荐，B级证据）
以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（II级推荐，B级证据）
功能电刺激和常规训练结合可改善上肢运动功能和步行能力。（II级推荐，B级证据）
6、强制性运动疗法
符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期卒中偏瘫患者，病程>3 月，推荐使用标准CIMT治疗。（I级推荐，A级证据）
在符合CIMT治疗原则的前提下，可使用改良CIMT治疗方案。（Ⅱ级推荐，B级证据）
7、减重步行训练
卒中3个月后轻到中度步行障碍患者推荐使用减重步行训练，作为传统治疗的辅助方法。（I级推荐，A级证据）
卒中早期病情稳定、步行能力轻到中度障碍的患者，在严密观察下可试用减重步行训练作为辅助方法。（III级推荐，C级证据）
8、运动再学习方案
有条件的机构可在卒中早期阶段应用运动再学习方案促进卒中后运动功能的恢复。（I级推荐，A级证据）
触觉和本体感觉是进行运动的前提，卒中常导致偏身感觉障碍，对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。同时由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。
建议对所有卒中患者进行详细的感觉检查（Ⅰ级推荐）。
感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。（Ⅱ级推荐，B级证据）
采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能。（Ⅱ级推荐，B级证据
康复小组应进行早期认知功能筛查，详细评价有助于确定损害的类型，指导为患者提供合适的针对性的认知康复方法。（Ⅰ级推荐）
应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定。（Ⅱ级推荐，B级证据）
应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能和全脑功能。（Ⅰ级推荐，A 级证据）
应用钙拮抗剂尼莫地平预防和延缓卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展。（Ⅰ级推荐，A级证据）
应用NMDA受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知障碍。（Ⅱ级推荐，B级证据）
卒中后抑郁(PSD)是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍，总体发生率高达40%~50%，其中约15%为重度抑郁，可发生于卒中后各时期。
所有患者均应注意其卒中后情绪障碍。（I级推荐）
出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可使用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。（I级推荐，A级证据）
1、失语
建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写和复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍等进行治疗。（II级推荐）
集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者恢复语言功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）
由SLP对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价, 治疗其遗留的交流困难。（Ⅰ级推荐，A级证据）
建议卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度。（Ⅰ级推荐，A 级证据）
对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（Ⅰ级推荐，A级证据），美金刚胺可促进失语的恢复，同时采用强制疗法效果更佳（II级推荐，B级证据）。
2、构音障碍
对构音障碍的卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音和手势语等方法进行代偿。（Ⅲ级推荐，C 级证据）
对严重构音障碍患者可采用增强和代偿性交流系统，提高和改善交流能力。（Ⅲ级推荐，C级证据）
吞咽障碍是卒中患者的常见症状，发生率在22%~65%，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等。
建议所有急性卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员（言语治疗师、医师或护士）在入院24 小时内进行筛查。（Ⅰ级推荐）
饮水试验可以作为卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一，但约有1/3 ~1/2 的误吸患者为隐匿性误吸，需进一步仪器检查明确诊断。（Ⅱ级推荐，B级证据）
吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行。（Ⅰ级推荐）
VFSS 和FEES 都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择。（Ⅱ级推荐，B级证据）
所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化。（Ⅱ级推荐，B级证据）
吞咽评估之后可采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况。（Ⅱ级推荐，B级证据）
对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（大于4周）建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）
急性卒中患者应评价膀胱功能。（II级推荐， B级证据）
在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性；如果仍在使用，推荐使用银合金涂层导尿管（Ⅱ级推荐，A级证据），并应尽早拔除。（II级推荐，B级证据）
推荐为尿便失禁的患者制定和执行的膀胱、肠道训练计划。（III级推荐, C级证据）
对下肢肌力好的患者，康复训练即应包括增强心血管适应性方面的训练。（Ⅱ级推荐，A级证据）
卒中后呼吸睡眠暂停患者推荐使用CPAP作为一线治疗方法。（Ⅱ级推荐，A级证据）
不愿意使用CPAP的患者可考虑使用口部装置或者调整体位。（III级推荐, C级证据）
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