西峰区健保局召开医疗保障基金风险防控专项工作会议

8月9日上午，西峰区健保局局长苏广明主持召开全区医疗保障基金风险防控专项工作会议，健保局班子成员、各股室长及相关工作人员、各定点医疗机构分管领导及医保科（办）负责人共计60余人参加了会议。

会上，副局长石永华同志宣读了《关于进一步规范基本医保住院转诊转院管理工作的通知》及《关于加强西峰区医保基金风险防控专项行动的通知》，苏局长分析了2018年前半年农村居民医保基金运行情况，指出了我区医保基金运行中存在的问题和不足，在加强内部管理、增强自律意识、提升服务水平、风险防控、依法监管方面提出了明确要求，并对下一步工作进行了安排部署，要求各定点医疗机构高度重视，吃透会议精神，逐项贯彻落实。

会议要求，各定点医疗机构必须切实增强做好基金监督管理工作的责任感和紧迫感。一是加强组织领导，组建稽核队伍。开展医保基金风险防控专项行动，成立医疗保险稽核工作领导小组及工作小组，领导小组保障监管稽核工作小组履职到位情况，工作小组专门负责对全区医疗机构诊疗行为进行日常监管。二是制定规章制度，规范监管行为。医保监管情况复杂，我们要从严杜绝人情关，规范日常巡查工作次数与频率，将事后稽核转变为事前稽核，堵塞基金流失漏洞。严格按照基金违规扣减办法，根据日常审核及巡查情况，对存在严重违规、违约行为的定点医疗机构进行约谈，责令其及时整改。三是狠抓日常监管，严履岗位职责。注重事前监管，针对外伤、大额医疗费用等疑点案例核报医保时，走“先稽核、后审核”程序，做到明察秋毫，杜绝骗保行为，严把异地就医转诊转院审核关，有效制止基金浪费行为；加强事中检查，在检查形式上采取联动机制，联合检查。检查时间和检查点上采取定期或不定期检查，重点检查与全面巡查相结合。检查方式上采取“一听、二看、三查、四访问”的路径，实地查看在院情况、抽查住院病历、开展住院病人满意度调查等，发现问题及时处理，从源头上解决不合理用药、过度检查、乱收费、分解住院、诱导性免费住院宣传、从急诊或基层医院“买病人”等严重套取医保基金和损失浪费基金的问题；合理解决日常稽查中发现的各类问题，对发现有违规套取、骗取基金的行为要按照《社会保险法》和《服务协议》有关规定严肃处理。