政策答疑| 九江市医疗保险15大热点问题
1、我参加的是职工医疗保险，如果要住院的话，门槛费、报销比例、最高支付限额都是多少？
答：职工基本医疗保险的住院医疗发生的政策范围内的医疗费用，起付标准是三级医院第一次住院600元，第二次500元，第三次400元，第四次300元，四次以上为0；报销比例为一级医院95%，二级医院90%，三级医院85%；基本医疗最高支付限额为6万元，大病保险最高支付限额为19万元。
2、听说2017年居民医保的住院的待遇进行了调整，请问有那些新政策？
答：城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇作了以下调整：
1)调整了年度最高支付限额。基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，大病保险年度最高支付限额提高到25万元；
2)调整了住院起付标准。一级医院100元，二级医院400元，三级医院600元；
3)实行了住院医疗最低支付保障，住院医疗待遇支付未达到实际发生的医疗总费用的25%时，按住院实际发生的医疗总费用的25%支付住院医疗待遇。
3、居民医保慢性病门诊今年怎么和去年不太一样，去年直接就是按照住院医疗的报销比例报销，今年还要我先出了400块，才能按照比例报销?
答：按照《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）》文件的要求，从2017年开始居民门诊特殊慢性病在定点医院的门诊医疗费，每年度按住院起付400元标准自付一次。
4、问：我是德化社区的居民，去年在上海看病住院的费用，但没有办理转诊转院手续，请问能否报销？
答：没有办理转诊转院手续，医疗费用是可以报销的，并且我们也将上年度零星医药费用报销的时间放宽到本年的12月31日。您只要在今年12月底前，将住院发票、费用清单、疾病诊断证明书、出院小结及个人银行卡提供给医保局即可。
5、问：我单位给我买了生育保险，但我老婆没有工作，她马上要生孩子了，请问能报销生育费用吗？
答：只要您的单位给你买的生育保险期限满了一年，你的老婆生孩子就可以享受生育保险医疗待遇了。要先到医保局填写《九江市职工生育保险待遇认定申报表》，并提供孕期B超单，进行资格认定后，你老婆在医院生产发生的医疗费用，先自行垫付，出院后凭医疗费用原始发票、费用明细清单、出院小结及个人银行账号到医保局报销即可。
6、问：我今年6月份生了孩子，但孩子一出生就得了肺炎，在新生儿科住院治疗了一段时间，由于我每年都参加了居民医保，自己生孩子的费用医保局已经报销了，但没有报销孩子住院期间的费用，请问有其他的政策吗？
答：新生儿住院费用是不能随母亲医保享受报销的，但新生儿从出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，并享受相应待遇，前提是需要在三个月内办理参保手续。你的孩子是6月份出生的，现在快9月份了，要想报销这笔费用要抓紧时间参加医保。
7、哪些参保人员符合跨省异地就医直接结算政策？
答：参加基本医疗保险的以下四类人员可以申请办理异地就医医疗费用直接结算：
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员。
（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。
8、跨省异地就医直接结算执行什么标准？
答：异地就医直接结算执行三个标准：
就医地目录：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。
参保地待遇：执行参保地的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。
就医地管理：就医地经办机构负责异地就医医疗行为、费用合理性监管和医疗费用具体审核等事项。
9、异地就医有哪些步骤？
答：备案——选点——持卡就医，以上三个步骤缺一不可。
1）备案：即异地就医备案。
2）即选择异地就医的定点医疗机构，目前，绝大多数地区可选择异地定点地区，在选择的地区中所有接入了人社部异地就医平台的医院均可作为就医的医疗机构。
3）持卡就医： 即办理入院手续时就应出示“社会保障卡”。
10、参保人员到哪里办理备案手续？
答：参保人员需要在异地就医之前向本人所在参保地医保经办机构递交异地就医备案所需材料，办理异地就医备案手续，根据备案信息在异地就医。
11、备案需要哪些材料？
（一）参保人员因异地安置退休、异地长期居住、常住异地工作或学习原因申请异地备案需提交以下材料：
1）《九江市常驻外地人员登记表》；
2）本人身份证或社会保障卡复印件。
3）异地安置退休、异地长期居住：长期居住证或当地户籍或住房产权；
4）常住异地工作或学习：由所在单位出具的长期安置地工作或学习的证明材料。
（二）参保人员因异地转诊原因申请异地备案需提交以下材料：
1）因病情需要转诊转院治疗的，由转出医院填写《九江市基本医疗保险异地转诊申请表》；
2）本人身份证或社会保障卡复印件。
12、异地就医直接结算不成功时怎么办？
答：国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制，随时响应处理问题。异地就医人员如果持卡办理入院手续或进行费用结算时报错，首先确认本人是否已经成功办理备案、就医的医院是否为跨省定点医疗机构。如果以上两点都已完成仍然未能结算，可由医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的医保经办机构，排查解决持卡结算的问题。
13、城乡居民医保在异地就医平台直补结算不成功，医疗费用应该报销？
答：如果居民在异地就医平台直补结算不成功，可凭下列材料到参保所在乡镇卫生院申报。1、患者身份证或社保卡复印件；2、医疗费用正规发票原件；3、出院记录或出院小结（加盖医院章）；4、住院医疗费用明细总清单（加盖盖医院章）；5、患者本人本地银行帐号，未成年人须提供监护人本地银行帐号及监护人身份证复印件；6、转诊转院审批表或异地就医登记备案表。
14、九江市城镇职工有哪几种门诊特殊慢性病？
答：Ⅰ类病共种8种：
1. 恶性肿瘤；2.系统性红斑狼疮；3.再生障碍性贫血；4.帕金森氏综合症；5. 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；6. 器官移植后抗排斥治疗；7. 地中海贫血（含输血）； 8. 血友病；
Ⅱ类病种共23种：
9. 精神病10. 变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）；11. 高血压(二级以上合并并发症)；12. 糖尿病(合并并发症)；13. 结核病； 14.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后)；15.慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全II级以上）；16.慢性房颤（长期持续性房颤、永久性房颤）；17.心肌病（原发性）；18.慢性肝炎（慢性活动性肝炎）；19.慢性支气管炎；20.慢性阻塞性肺疾病；21.慢性支气管哮喘；22.肝硬化；23.慢性肾病（3期CKD、4期CKD）；24.脑卒中后遗症；25.癫痫；26.重症肌无力；27.血吸虫病（慢性血吸虫、晚期血吸虫）；28.儿童生长激素缺乏症；29.系统性硬皮症；30.类风湿性关节炎；31.克罗恩氏病（克隆病）。
15、城镇职工门诊特殊慢性病如何申办？
答：申办原则。参保人员按属地管理的原则进行申办。
地点和日期。参保人员在法定工作日向本人参保所在地医保经办机构服务大厅窗口提出申请。
申请Ⅰ类慢性病种的，参保人员出院后, 将申报材料及《医疗保险慢性病鉴定表》一并报送参保所在地（市、县区）最高等级公立定点医疗机构医保办直接提出申请, 定点医疗机构医保办初审，再由定点医疗机构医保办及时将申请人资料交本院医保专家库里的专家鉴定、签名；鉴定通过者，定点医疗机构医保办电话告知所在地医疗保险经办机构，所在地医疗保险经办机构及时将鉴定结果录入信息系统，启动慢性病门诊记帐程序。异地安置参保人员在法定工作日向本人参保所在地医疗保险经办机构服务大厅窗口提出申请。
申报材料。参保人员或代办人到定点医疗机构医保办领取《医疗保险慢性病鉴定表》并按照《九江市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报材料、鉴定标准及复审时间》准备申报材料。参保人员每申请一个门诊特殊慢性病病种必须填报《医疗保险慢性病鉴定表》一份和申报材料一份。门诊特殊慢性病最多可申请三种病种。
申报材料必须由二级及以上定点医疗机构出具的原件，如不能提供原件的需在复印件上加盖经治医院病案室印章并标明病案号。《医疗保险慢性病鉴定表》需由二级及以上定点医疗机构经治医生填写并提出主要治疗方案，科主任审核签字，医院医保办复核、盖章， 受理。参保人在本人参保所在地医疗保险经办机构服务大厅窗口提出申请。材料不全的，由所在地医疗保险经办机构服务大厅窗口一次性书面告知参保人员需补齐的材料；不符合申报条件的，由所在地医疗保险经办机构服务大厅窗口一次性书面告知参保人员并退回申报材料。
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【编辑/雷丹 范静 审稿/魏方明】
