2018CTS回顾｜施毅教授解读“雅乐”的临床应用
由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办，江苏省医学会承办的2018年中华医学会呼吸病学年会暨第十九次全国呼吸病学学术会议，于2018年8月29日～9月2日在江苏省苏州市召开。
武汉汇海医药在大会第一天午间召开雅乐®武汉汇海卫星会，会议邀请到国内知名专家复旦大学附属中山医院何礼贤教授和南京军区南京总医院施毅教授，解读耐药革兰阴性菌治疗原则及多黏菌素B的临床应用。
施毅教授：临床病原菌检出"阴盛阳衰"，革兰阴性菌耐药率逐年升高，对多重耐药的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等所致的严重感染，可选药物极少，多黏菌素B是最主要的核心治疗药物，国内外指南均推荐以多黏菌素为基础的联合方案治疗多重耐药革兰阴性菌感染。
此外还从多个方面通过比较多黏菌素B和E，详细而深入的讲解了多黏菌素B，包括：
作用机制
多黏菌素B和E的作用机制相同，多黏菌素的聚阳离子环与细菌外膜脂多糖（LPS）上的脂质A通过正负电荷相互作用，取代细胞膜赖以稳定的钙、镁离子，导致细胞膜构紊乱，细胞膜渗透性发生改变，使细胞内小分子成分尤其是嘌呤、嘧啶等重要物质外漏，然后通过“自发摄取”通路摄取，最终使细胞裂解死亡。
抗菌活性
两者抗菌活性也相同，对大部分革兰阴性菌均敏感，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属。
药代动力学
CMS作为非活性的前体药物，必须要在体内经水解转化成黏菌素才具有抗菌活性，多黏菌素Ｅ的药代动力学非常复杂，进入体内前体药物（CMS）大部分会经肾脏排泄，仅少部分（20%左右）经肾脏转化成有效成分黏菌素，黏菌素的排泄主要是非肾脏途径。意味着肾功能正常的患者应用CMS必须使用负荷剂量，而对于肾功能受损的患者，需要减少多黏菌素Ｅ的给药剂量。
和多黏菌素Ｅ复杂的代谢过程相比，多黏菌素Ｂ简单很多，主要是因为多黏菌素 Ｂ给药形式是活性的药物，在体内可以直接发挥抗菌作用。多黏菌素Ｂ主要经非肾脏途径排泄。因此肾功能不全的患者也不需要调整剂量，剂量调整的唯一参数是患者的体重。
组织分布
肾脏最高，肺部其次，不能透过血脑屏障，因此颅内感染需要鞘内注射。
不良反应
因为多黏菌素B和E的排泄方式不同，相较与CMS，多黏菌素B的肾毒性的发生率更低而发生时间更晚，多黏菌素B的肾毒性绝大多数是轻中度的并且是可逆的。
异质性耐药及应对方案
多黏菌素也不是十全十美的，它也有异质性耐药的问题，但与其他抗菌药物联用，不仅可以提高细菌清除率，还可以降低异质性耐药的风险。
给药剂量
多黏菌素B：
2.5mg/kg负荷剂量+1.5mg/kg q12h 维持剂量
多黏菌素B起始用负荷剂量非常重要，不仅可以快速达到稳态血药浓度，提高生存率，而且不增加不良反应。
局部给药方法
鞘内注射
推荐用法：
多黏菌素B 5mg/d*3d，然后qod。
何礼贤教授提到，经验性治疗与目标治疗应当是统一的，而不是对立的。虽然抗生素和医保管理都强调多黏菌素B应用于目标治疗，但是由于治疗时机非常重要，对于病情危重且有耐药风险患者，多黏菌素B可用于初始经验性治疗。
大会在持续了半小时后圆满落幕，施毅教授的解读多角度的解决了耐药革兰阴性菌治疗及多黏菌素B的临床应用问题，与会专家收获满满。
