二零一九年河津市城镇职工门诊 大额疾病病种准入标准的实施细则

为了加强城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病管理，规范参保人员门诊大额疾病购药行为和费用的合理分配，根据山西省、运城市有关文件精神，按照“以收定支”的原则，在基本医疗保险统筹基金支付能力范围内，确定大额慢性疾病统筹的条件，制定本实施细则。

一、门诊大额慢性疾病病种为十六种：

1、恶性肿瘤：各种恶性肿瘤（血液系统包括：急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细胞白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征）诊断明确。

2、尿毒症透析：（1）有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断；（2）按照国际透析指南要求：肾小球滤过率（GFR）用MDRD公式计算小于15ml／分时，血肌酐>707μmol/L，为透析指征。

3、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂：（1）有器官移植的病史；（2）有本专业医师开具的使用抗排斥免疫调节剂的诊断建议书。

4、脑血管病后遗症致神经功能缺损：（1）脑血管病急性期半年后；（2）脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上。

5、心肌梗死（塞）：（1）急性心肌梗死（塞）；（2）陈旧性心肌梗死（塞）且有下列合并症之一者：①心脏明显扩大或室壁瘤形成；②心功能≥2级；③严重心律失常；④不稳定性心绞痛；⑤经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后或旁路手术后。

6、慢性中（重）度病毒性肝炎：必须符合下列第1--2条，并具备3--8条中的任意1条；或者仅符合第9条。（1）病程超过半年，症状、体征较明显；（2）乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阳性；（3） ALT≥正常值上限的3倍；（4）血清胆红素≥正常值上限的2倍；（5）血浆白蛋白<35g/L；（6）A／G<1.4；（7）凝血酶原活动度<71％；（8）胆碱酯酶<5400U/L；（9）肝活检有中（重）度慢性肝炎的病理改变。

7、慢性肺源性心脏病：必须全部符合下列3条：（1）有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺部疾患和肺血管病变的病史；（2）有右心功能不全的临床表现；（3）有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查诊断依据。

8、高血压Ⅲ级高危及极高危：高血压Ⅲ级高危及极高危险组且有下列情况之一者：（1）慢性心力衰竭≥2级；（2）冠心病：具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据；（3）出血性脑卒中：出现后遗症；（4）缺血性脑卒中：腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体征；（5）慢性肾功能不全：至少有两次血BUN+Cr和尿蛋白异常；（6）合并糖尿病。

9、糖尿病合并并发症：（1）糖尿病合并心肌病或冠心病。确诊糖尿病，合并下列心脏情况之一者：①胸部Ｘ线显示心脏明显扩大；②超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心功能异常；③心电图有严重心律失常；④心功能衰竭；⑤除有冠心病临床症状外，必须有冠心病电生理变化或冠脉造影依据。（2）糖尿病肾病。确诊糖尿病，合并临床糖尿病肾病IV期及以上者或肾病III期并发高血压II级高危组及以上危险组（其他引起蛋白尿的原因除外）。（3）、糖尿病视网膜病变。确诊糖尿病，眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变（IV期）。（4）、糖尿病肢端坏疽，满足下列之一：①糖尿病足：肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死。②有严重下肢动脉血管狭窄，并伴下肢溃疡。

10、活动性结核病：必须符合下列任意一条：（1）尚未接受抗结核治疗或治疗未满疗程的Ⅰ-Ⅴ型结核病；（2）痰涂片（或其它病理标本）镜检或结核杆菌培养阳性；（3）胸片病变较前增大、增多、新出现空洞或空洞较前增大；（4）病变较前吸收好转、空洞闭合或缩小、痰菌转阴，但抗结核治疗未满疗程。

11、血友病：确诊为血友病，具备实验室检查依据（除外获得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血）。简易凝血活酶生成试验（STGT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、血浆凝血因子（Ⅷ）活性测定、血浆凝血因子（IX）活性测定、凝血酶时间测定（TT）等检查异常。

12、慢性再生障碍性贫血（CAA）：确诊为再生障碍性贫血，必须具有明确的临床表现，有外周血和骨髓象的确诊依据。

13、系统性红斑狼疮：确诊为系统性红斑狼疮，符合1997年美国风湿病学会（ACR）系统性红斑狼疮分类标准。具体标准如下：（1）颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位红斑。（2）盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。（3）光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察。（4）口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。（5）关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。（6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎。（7）肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。（8）神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。（9）血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。（10）免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性（包括抗心膦脂抗体，或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。（11）抗核抗体：在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。以上诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。

14、精神分裂症：既往有精神分裂病史。

15、帕金森：（1）具有以下典型症状的两项以上（含两项），并必须具备第1、2项中的至少一项：1.震颤；2.运动迟缓；3.肌强直；4.姿势反射障碍。（2）双侧肢体症状具有非同时起病或症状程度不一致的特点；（3）多巴制剂治疗有效；（4）排除帕金森综合征及帕金森叠加综合症。

16、肾病综合症：（1）肾病综合症的病史资料；（2）持续半年以上蛋白尿>3.5克/24小时；（3）合并有高血压。

二、参保患者有以下情况之一者不参加体检：

 1、①、恶性肿瘤（参保患者可持两年以内、二级以上公立医院病历直接办理）

②、器官移植术后（需提供三级医院病历）

③、尿毒症透析（需提供二级以上公立医院门诊病历）

④、心脏病支架、搭桥术后一年半以内的（需提供二级以上可做此项目手术的医院病历）

符合以上四条任意一条的，不再参加体检，由本人持①社会保障卡②病历复印件并加盖医院专用章③一寸照片一张，直接到医保中心待遇审核股办理有关审批手续，办理时间从2018年10月15日起至2018年10月30日止，因本人病重来不了的，统一安排家访。

2、新办理门诊大额慢性疾病的参保患者，到医保中心待遇审核股报名，也可由单位或个人通过电话报名，报名时间截止2018年10月30日。

3、体检时间从2018年11月5日至2018年11月15日，体检费自付。

4、没有在报名时间段报名或没有在体检时间段体检的将视为其本人自愿放弃，过期不候。

5、2017、2018年已办理慢性病专业手册的，体检时把旧手册中审批表复印一份，送到医院医保科，和体检表一起由医保科统一送医保中心审核办理。

三、医疗管理

1、对以上十六种大额慢性疾病实行“定点、定药、定量、定时”管理，由统筹基金支付的门诊医疗费用，仅限治疗上述规定病种的医疗费用，其他慢性疾病的医疗费用统筹基金不予支付。2、大额慢性疾病患者门诊治疗时，使用的药品、诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行，且必须是治疗该种疾病所必需的。3、经过治疗达到临床一定疗效标准，经复查，不符合上述门诊大额疾病病种准入标准的可退出。4、大额慢性疾病患者住院期间不再报销大额慢性疾病条据，只报销住院期间费用。

四、门诊管理

1、为参保患者提供门诊大额疾病医疗服务的定点医疗机构，应单独开具门诊大额疾病的购药处方和收据，最长不得超过一个月的用量并妥善保存备查。2、定点医疗机构应遵循因病施治的原则，严格把关，治疗及用药必须符合参保患者病情，不得偏离审批病种，做到人、卡、病、药“四符合”，严格控制药品的用药范围及用量，药品品种不得超过四种。3、参保人员在住院期间不享受门诊大额疾病待遇，治疗门诊大额疾病以外的其他疾病的门诊费用由个人承担。

五、费用结算

1、特殊病种：①恶性肿瘤②尿毒症透析③慢性中（重）度病毒性肝炎④器官移植后使用抗排斥的免疫调节剂⑤慢性再生障碍性贫血⑥冠心病支架、搭桥术后一年半以内，以上六种门诊大额疾病，在二级以上公立定点医院门诊治疗或购药所发生的费用按比例报销。②其余规定的门诊大额慢性疾病病种不设限额，可按规定与病情相关购药，最多不能超过4种药品，按剂量在二级以上公立医院门诊或慢性病定点零售药店购药，再按比例报销。

2、一个年度内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊大额疾病病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额，不得超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3、参保人员发生大额慢性疾病的门诊费用，先由个人垫付，每半年为一个医疗费用报销周期，由患者或其家属持社会保障卡、《门诊大额慢性疾病审批表》、票据及《门诊大额慢性疾病专用手册》在用完个人帐户金的基础上，根据运城市医保中心结算系统设定的报销比例到市医保中心给予结算。

六、购药管理

1、门诊大额疾病患者就医购药时，需持《门诊大额慢性病专用手册》及社会保障卡，到指定的定点医院或定点零售药店购药，由主治医师开具处方，按月购药，药品品种不得超过四种。

2、六种特殊病种，可持当地二级以上公立定点医院或三级医院医师开具的门诊大额疾病购药处方，在二级以上公立定点医院治疗和购药。

3、其余规定的门诊大额疾病病种，可持处方到二级以上公立定点医院门诊或大额慢性疾病定点零售药店购药。

4、退休异地安置及长期驻外工作人员，在符合门诊大额慢性疾病病种的条件下，可根据其“异地安置人员异地就医申请表”中选定的最高级别定点医疗机构，作为本人门诊大额疾病就诊的定点医疗机构就医购药。

七、监督管理

1、有关医院的科室接诊医师，应认真执行医保政策，严格把关，按规定办事，先验证人、证、卡是否相符，再做相关检查；各医院不得做与患者病情无关的检查。体检结果由具有副主任医师以上职称的医师诊断初检，对符合条件的，把检查报告单和诊断结果送医保中心待遇审核股复核、审批登记、建立病历档案。对大额慢性病患者门诊治疗实行“专用手册”管理，两年一核定。发现弄虚做假者，是医院、科室、医师、药店责任的，取消其有关资格，是参保患者责任的，取消其办理大额慢性疾病资格，并通报全市，情节严重者报纪检、检察及公安等有关部门处理。

2、门诊大额慢性疾病指定的定点医疗机构和定点零售药店，要严格遵守医疗保险的有关政策，实事求是，提供的药品必须符合病情需要，开具的处方、发票要真实，发现有弄虚作假、套取医保基金的，要追究其相应责任，情节严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

八、如有新的政策出台，按新政策办理。

九、本办法由医保中心待遇审核股负责解释，从2018年11月1日起执行。

咨询报名电话：待遇审核股5293568

河津市医疗保险管理服务中心

二○一八年九月