《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》政策解读

2018年6月1日，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《办法》）正式施行。现就《办法》有关问题作如下解读：

一、为什么要制定《办法》？

答：从制定《办法》的目的看，党的十九大报告提出，要全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。完善统一的城乡居民医疗保险制度和大病保险制度。近年来，国家出台了一系列基本医疗保险制度的政策文件。为贯彻落实党中央、国务院有关基本医疗保险决策部署，进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益，有必要制定《办法》。

从制定《办法》的动因看，我省自1999年起实施职工基本医疗保险，2002年起实施新型农村合作医疗，2007年起实施城镇居民基本医疗保险，医疗保险制度运行总体平稳，医保基金收支基本平衡。但是，由于医疗保险制度覆盖人群多、业务涉及范围广、医疗需求增长迅速，加之现行医疗保险法律制度尚不完备，医疗保险监督管理不够严密等原因，基本医疗保险领域违法违规行为依然屡禁不止。因此，有必要通过立法，进一步强化基本医疗保险监督管理。

二、制定《办法》的依据是什么？

答：依据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《劳动保障监察条例》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等法律、法规和国务院文件，同时参考《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等规范性文件，并借鉴上海、湖南、河北等地关于基本医疗保险监督管理的立法经验，结合本省实际，制定《办法》。

三、《办法》的适用范围与主要内容是什么？

答：《办法》适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。其中，城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

《办法》分总则、参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任、附则6章，共40条。主要内容包括：一是明确了《办法》的适用范围。二是细化了各监督主体的职责。三是规范了参保与缴费。四是强化了服务与管理。五是加强了监督检查。

四、《办法》对各监督主体的职责有何规定？

答：《办法》对各监督主体的职责进行了细化。

一是明确县级以上人民政府统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险的监督管理职责。

二是根据国家机构改革有关精神，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。明确县级以上人民政府有关部门在各自职责范围内，负责有关的基本医疗保险监督管理工作。

三是明确基本医疗保险经办机构按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。

五、《办法》对参保与缴费有何规范？

答：《办法》分别就用人单位及其参保人员的参保缴费行为，基本医疗保险经办机构的核定缴费基数行为，基本医疗保险基金征收机构的依法足额征收基金行为等，作出具体规范。同时，针对“重复参保”问题，《办法》明确规定：已参加职工基本医疗保险的人员在保期间，不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险；已在一地参加城乡居民基本医疗保险的，不得在另一地同期参保。

六、《办法》有何强化服务与管理的措施？

答：《办法》规定经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的医疗机构、零售药店签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。《办法》还对协议医疗机构及其人员提供的基本医疗保险医疗服务、协议药店及其人员提供的基本医疗保险药品销售服务，以及经办机构履行基本医疗保险经办服务职责等行为予以详细规范。

七、《办法》对监督问责作了哪些规定？

答：一是细化了监督检查的方式，明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督相结合的方式加强监管。

二是明确医保行政部门的监管职责和监管措施。

三是明确财政、审计等部门的监管职责。

四是突出行政监管与社会监督相结合，建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。

五是明确用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店、经办机构及其工作人员、医保行政部门违反本办法的法律责任。对用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店骗取医疗保险基金的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对经办机构及其工作人员骗取或者协助他人套取、骗取医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任。