邱峰教授:血管相关中枢性眩晕病例解析

步長制药


中国卒中学会卒中与眩晕分会第二届学术年会于2018年10月11-14日在天津召开。步长制药专题会议于13日举办,专题会邀请了中山大学附属第三医院陈晓红教授、原海军总医院邱峰教授分别就脑卒中与脑保护治疗、少见原因卒中合并眩晕病例分享等进行了深入讲解。


血管相关中枢性眩晕病例解析——罕见与意外

原海军总医院神经内科  邱峰

邱峰教授进行《血管相关中枢性眩晕病例解析——罕见与意外》讲座



对于中枢系统来说,很多种疾病都会导致前庭中枢性眩晕,包括前庭性偏头痛、脑血管病(PCI)、多发性硬化、颅颈部交界区肿瘤、肿瘤性病变(原发性、转移性、副肿瘤性)、癫痫遗传性共济失调、神经系统退行性疾病(帕金森、正压性脑积水)等。

一般来说,导致眩晕的常见前庭性系统疾病可分为三类。①急性前庭综合征:前庭神经元炎、伴眩晕突发性耳聋、中耳疾病导致眩晕、后循环梗死。②发作性前庭综合征:良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病、前庭性偏头痛、后循环TIA、少见的发作性中枢性眩晕③慢性前庭综合征:持续性姿势-知觉性头晕、慢性双侧前庭功能病、小脑退变性疾病。其中,对于神经科医生而言,最需要重视的是后循环梗死。这是一类急诊室常见的眩晕疾病。

主诉:男性,25岁。间断一过性头痛、头晕伴恶心10天。

现病史:患者于2017年11月28日22:00左右无明显诱因自觉头痛,以右侧后颈部为主且伴有头晕伴恶心,自行缓解。11月29日22点左右再次发作一过性头晕伴恶心,次日就诊当地医院。头颅CT提示,小脑右侧脑梗死(急性)。

既往史和个人史:患者两周前存在劳累后出现打喷嚏及咳嗽,伴发热,自行口服药物,热退。吸烟10年,20支/天。否认糖尿病、冠心病病史,否认家族遗传史。

体格检查:血压160/83mmHg,闭目难立征阳性。辅助检查血尿酸546.4umol/L,颈部血管超声示右侧椎动脉低速高阻。

诊疗经过:入院后给予抗血小板治疗(拜阿司匹林100mg qd po)、降脂稳定斑块(阿托伐他汀钙片40mg qn po)、清除氧自由基、神经修复(复方曲肽注射液)和对症治疗(止吐、脱水)。这个治疗方案也是符合指南的推荐。

入院后全脑血管造影DSA提示椎动脉夹层。术后第三天,突发头痛,右侧颈部渐扯样疼痛为主,伴头晕、视物旋转、呕吐1次,出现一过性言语不利、左侧肢体麻木及抽动,约10分钟后症状缓解。查体轻度构音障碍,右侧强迫体位,双眼可见快向右的水平性眼震,且向上视物会出现重影,且伴有眼震,右侧指鼻试验欠稳准。考虑夹层活动和TIA。

椎动脉夹层诊断明确,立即启动抗凝治疗(那屈肝素注射液0.6ml q12ih,2周后改为利伐沙班10 mg bid po)、停用抗血小板治疗,继续他汀药物治疗。治疗30天后再次复查椎动脉DSA提示未见原夹层血管及血栓消失。出院时患者头痛及头晕好转,右眼视物上下重影,继续抗凝3个月后停药。

诊疗体会:复方曲肽注射液的主要成分包括多种神经节苷脂、曲克芦丁、活性多肽、多种氨基酸,可以同时增加循环,修复神经。本药将曲克芦丁和唾液酸进行了很好的配比(80:1),这样既能达到很好的营养神经的目的,又能避免大量外源性神经节苷脂导致的自身免疫性脱髓鞘病。

血管夹层MRI的特征性改变包括①壁内血肿为动脉壁夹层分离所致,表现为动脉壁增厚,增厚的管壁边缘光滑。②双腔为动脉壁夹层分离后形成的真、假血管腔,是夹层动脉瘤的直接征象,可作为诊断依据。③内膜瓣为动脉壁内膜夹层分离所致。

本病DSA的特征性改变包括①动脉不规则狭窄最常见,是较为重要的诊断依据。②血管造影最典型且具有诊断意义的是双腔征,DSA可见明显的真性及假性动脉腔,静脉期可见明显的造影剂滞留,但双腔征极少能见到。③线样征。④其他少见征象包括内膜悬垂物,常位于夹层近侧缘。

此外,其他6个病例的分享都提示神经内科医生在临床中会遇到各种头晕/眩晕的病例,需要灵活应用各种检查手段,结合病史、查体、问诊等,充分考虑患者的病情,才能做出准确的诊断和治疗。对于指南中关于后循环卒中患者的治疗推荐,发病6-24小时取栓治疗患者可获益,经过适合的筛选,淡化时间窗,也将卒中治疗理念从“时间就是大脑”,向“不匹配就是大脑”转变,但在急救流程中仍需减少时间延误,缩短发病-再通时间。但是,医生仍要注意与患者家属的沟通技巧,对这类梗塞时间较长的患者需要持谨慎的态度。


邱峰 教授

原海军总医院神经内科

  • 副主任医师,医学博士,硕士生导师

  • 毕业于第四军医大学,从事神经内科临床工作近20年,近五年发表文章50余篇,编写医学书籍9部

  • 作为课题承担人负责2010年度“海军总医院创新培育基金”以及2011年度“首都卫生发展科研专项项目”

  • 荣获2011年军队医疗成果二等奖一项

  • 中国人民解放军医学科学技术委员会神经内科专业委员会委员兼秘书长

  • 中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学组委员

  • 中国医师协会神经内科分会神经感染性疾病专业委员会委员

  • 中国微循环学会神经变性病专业委员会青年委员

  • 中国卒中学会青年委员

擅长:头晕与眩晕的鉴别诊断,脑血管病介入治疗,神经变性

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