【临床技能】新增病例分析---结核性胸膜炎
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【病例摘要】（总分：22分）（时间：15分钟）
男性、33岁。9天前受凉后发热，最高达38.5℃，伴干咳、盗汗、左侧胸痛，胸痛呈间断性发作。以深吸时为甚，无呼吸困难。发病后在当地诊所服用“急支糖浆、头孢氨苄胶囊”治疗5天状无明好转。2天前胸痛加重伴胸痛、气促，无心悸及夜间阵发性呼吸困难等不适。发病以来精神尚好，食欲一般，体重无明下降，大小便正常。
既住健康，无结核、肝炎等传染病病史，无高血压、糖病史，无家族遗传病史，无吸烟、酗酒史，无特殊用药史，无生食螃蟹、蝲蛄等食物史。
查体：T37.8℃ P78次/分，R20次/分，120/80mmHg,神志清，营养中等。皮肤、巩膜无黄染和出血点，全身各表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。右侧胸廓稍饱满，呼吸动度减低，语音震颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖动位于左侧第5肋间隙骨中线内2cm，心率78次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软、肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，Murphy征阴性。肾区无叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示WBC7.9x10＇9/L，N 0.68，L 0.25，Hb117g／L，PLT255×10＇9／1L，FSR63mm／h；尿常规正常；肝、肾功能正常：血蛋白、血脂、心肌酶、电解质均正常，血糖5.7mmol/L。胸腔积液常规： Rivalta试
（＋），pH7.40，比重1.019，红细胞总数1.1x10＇9/L,WBC800×10＇6/L，淋巴细胞65％，中性粒细胞35％・乳酸脱氢326IU/L，总蛋白47g／L，葡萄糖4.4mmol/L。胸腔积液抗酸染色阴性，末找到癌细胞和狼狼疮细胞；腔积液ADA58U／L，CEA2.70ng／ml，溶菌酶（LZM）84mg／L；ANA（－）：革兰染色和细菌培养均阴性。心电图示性心律，正常心电图。胸部X线片如图。胸腔B超示右侧胸腔积液，前后径7.3cm
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别整的、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
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（一）初步诊断
右侧结核性渗出性胸膜炎可能性大。
（二）诊断依据
1．确定胸腔积液
（1）具有胸腔积液体征（右侧胸廓稍饱满，呼吸动度减低，语音震减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失）。
（2）胸部X线片提示右侧胸腔积液（如图）。
2．明确胸腔积液性质
（1）胸腔超声确定胸腔积液及定位（胸腔B超示右侧胸腔积液，前后径7.3cm）
（2）胸腔积液常规及生化检查、细胞学检查。胸腔积液常规：R试验（＋），pH 7.40，比重1．019，红细胞总数1．1x10／L，WBC
800×10＇9/L，淋巴细胞65％，中性粒细胞35％，乳酸脱氢酶326IUV／L，总
蛋白47／L，葡萄糖4.4ml／L。胸腔积液抗酸染色阴性，未找到癌细胞和狼疮细胞；胸腔积液 ADA 58U／L， CEA2.70ng／ml，LZM84mg／L，ANA（－）；革兰染色和细菌培养均阴性。
3．分析胸腔积液病因该患者胸腔积液的病因最可能是结核性渗出性胸膜炎。
（1）患者为青壮年。
（3）胸腔积液常规示以淋巴细胞为主的渗出液，ADA升高。
（三）鉴别诊断
1．肺炎旁胸腔积液 患者多有肺炎症状和体征，呈急性或者亚急性起病；胸腔积液呈渗出液，白细胞显著增多，以多形核白细胞为主，pH下降，葡萄糖多低于1.12mmol／L，LDH显著增高，常大于1000U／L，脓胸时可达正常血清水平的30倍，故可排除。
2．肿瘤性胸腔积液 常见于40岁以上患者伴有肿瘤本身的症状，胸腔积液生长较快，胸腔积液可为渗出性或漏出液，外观多呈血性，pH常大于7.40，CEA可增高，LDH2明显增高，部分可发现癌细胞，故可排除
3．结缔组织疾病所致胸腔积液 多有发热、关节痛以及多系损害等表现。购腔积液常规以单核细胞增加为主。自身抗体检查常常阳性
（四）进一步检查
1．肝，肾功能检查
2．胸腔积液结核菌培养。
3．血液，购腔积液T－ST试验
4．胸部CT。
5．必要时行胸肥镜检查
（五）治疗原则
1．诊断性抗结核化学治。
2．反复胸腔穿刺抽液
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