海南医保目录将调整

12月3日，海南省医药集中采购服务平台发布海南省医保局关于征求《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）调整工作方案》意见的函。意见征求时间截至12月17日。

海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）调整工作方案（征求意见稿） 

为切实保障参保人员基本医保权益，适应药物技术发展进步和临床用药水平发展，规范医保用药管理，根据人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）和《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕15号)要求，现制定2019年海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）调整工作方案。 

一、目标任务 

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照建设健康中国的战略部署，以及建立更加公平可持续的社会保障制度和全面深化医药卫生体制改革的总体要求，2019年3月31日前完成药品目录调整工作。进一步优化目录结构，适当扩大目录范围，支持鼓励医药创新，逐步提高保障水平，切实保障广大参保人员用药需求和基金安全平稳运行。 

二、基本原则 

（一）坚持以维护人民健康为目的。逐步提高基本医保用药保障水平，切实维护人民群众健康。积极支持医药技术创新、基本药物制度、分级诊疗、多层次医疗保障等重点工作，促进合理用药，提高医保用药的有效性、安全性、经济性、可及性。 

（二）坚持基本保障。统筹考虑基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金承受能力和参保人负担水平，合理确定用药范围和水平，实现保障范围与保障能力、医药技术发展相匹配。 

（三）坚持专家评审机制。目录调整的组织工作由行政部门负责，药品目录的备选咨询和投票遴选由专家按程序科学合理评审确定。 

（四）坚持公开、公平、公正。充分听取社会各方面对调整工作的意见建议，规范并公开评审程序，加强监督工作，严肃工作纪律。 

（五）坚持以临床需求为导向。在保持参保人用药连续和稳定的基础上，根据临床用药实际需求，补齐保障短板、优化目录结构、完善医保用药管理措施。 

（六）坚持统筹各项社会保障用药范围管理。同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保险药品目录，并兼顾统筹城乡多层次医疗保障体系用药需求。 

 三、调整的范围和条件 

(一)调整的范围 

《国家药品目录》(2017年版）中甲类药品(594个）不作调整。民族药和中药饮片部分，按国家政策执行。 

乙类药品按国家要求进行调整，包括药品调入和调出，调整的比例为国家乙类药品数量（1941个）的15%，即为292 个。仅限工伤保险、生育保险使用的药品以及符合规定的民族药，其调整增加的数量不包括在292个以内。 

调整药品应为本方案印发之日起经国家食品药品监督管理总局批准注册的品种。

（二）调整条件 

1.调入药品 

（1）适应我省医疗保险临床用药和地方病、多发病、常见病及疾病谱需要的品种。 

（2）重特大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、地方病、职业病特殊用药等。 

（3）已列入2010年我省药品目录，但未列入2017年《国家药品目录》需要保留的品种。 

（4）获得重大新药创制国家科技重大专项成果转移转化试点药品、通过仿制药质量和疗效一致性评价药品、不在《国家药品目录》（2017年版）中甲、乙类的《国家基本药物目录》（2018年版）的药品的品种。 

（5）对同类药品按照药物经济学原则比较，优先选择临床必需、安全有效、价格合理的品种。 

2.不予调入的药品 

（1）主要起营养滋补作用的药品。 

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。 

（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。 

（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。 

（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

（6）有严重不良反应、安全性较差的药品。 

（7）参与国家谈判的药品。 

3.调出药品范围 

（1）不符合我省疾病谱。 

（2）不适应我省医疗保障和临床用药需求。 

（3）经专家评审论证需调出的。 

（4）已被国家食品药品管理部门禁止生产、销售、使用的药品。 

四、参评备选药品申报程序 

（一）参评药品由定点医疗机构根据临床需要，依据药品调入条件，省直医疗机构直接向省社会保障事业局推荐，由省社会保障事业局汇总后报省医疗保障局，市县医疗机构向所在市县人力资源和社会保障局（人事劳动保障局）、合管办推荐，由市县人力资源和社会保障局（人事劳动保障局）、合管办汇总后报省医疗保障局。 

（二）不接受企业申报或推荐，不收取评审费和其他各种费用。 

五、工作机制 

（一）成立工作协调小组。 

由省医疗保障局牵头，成立药品目录调整工作协调小组，负责目录调整过程中重大事项的协调工作。组长由省医疗保障局分管局领导担任，成员由省发展改革委、省工业信息化厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监督管理局、银保监会海南监管局以及省社会保险事业局分管领导组成。 

（二）协调小组下设办公室、监督组和专家组。 

1.办公室设在省医保局医疗医药服务管理处，负责目录调整的组织实施和日常工作。主任由医疗医药服务管理处负责同志担任。 

2.监督组。设在省医保局纪律检查委员会，负责对调整工作进行全程监督，并接收相关举报投诉。 

3.专家组。专家组分为咨询专家和遴选专家，以临床医学专家、药学专家为主，并包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家，分别负责药品咨询、遴选等具体评审工作。咨询专家和遴选专家互不交叉。  （1）咨询专家。按专业在省药品评审专家库属海口地区、三亚市、儋州市三甲医院的专家中随机抽取，负责对药品分类与数据分析提供咨询，论证提出备选药品范围和药品调入、调出的筛选原则范围意见。（2）遴选专家。按照专业在省药品目录评审专家库中随机抽取。负责对备选药品进行投票遴选。 

六、工作程序 

药品目录调整工作从2018年11月下旬启动，分为准备、评审和发布3个阶段： 

（一）准备工作阶段 

1.组建工作协调机构。成立海南省药品目录调整工作协调小组。 

2.制订调整工作方案。起草《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）调整工作方案》。 

3.调整工作方案经药品目录调整工作协调小组审议后在省医保局网站（或海南省医药集中采购平台）上向社会公开，广泛征求意见后印发执行。 

4.建立调整基础数据库。调整基础数据库由两部分构成：一是已进入2010年我省药品目录，但未进入2017年国家药品目录的品种。二是由定点医疗机构根据临床需要推荐的药品。 

5.组建评审专家库。 

（二）评审工作阶段 

采取集中封闭方式，在纪检人员监督下，组织专家开展初选、咨询、遴选工作。 

1.确定备选药品名单。由咨询专家论证确定药品初步筛选的原则，在药品调整基础数据库的基础上确定调入和调出的备选药品范围及名单。 

2.组织遴选专家投票。在省药品评审专家库中，按照专家所在地区、医疗机构级别、专业科室与所报药品评审分类组别的不同随机抽取。遴选专家通过投票方式对备选药品进行遴选，也可以提出新的意见。 

3.形成药品目录初稿。由领导小组办公室组织相关工作人员，在纪检部门的监督下对遴选专家投票结果进行统计，按得票高低排序，原则上按得票多少确定药品目录调整初稿。必要时组织咨询专家进行论证，形成我省药品目录初稿。 

 （三）发布实施阶段 

1.拟订《关于发布2019年海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》和凡例，并对各地贯彻执行提出要求。 

2.2019版药品目录初稿和评审工作情况报评审协调小组审议通过后报国家医疗保障局备案。 

3.省医疗保障局印发《关于发布2019年海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》。 

4.医保经办机构完成计算机信息管理系统药品数据库的更新工作，正式开始使用。