【健康科普】特殊人群便秘，如何选用治疗药？
患者，女，75 岁，患有 2 型糖尿病多年，近来一直便秘，排便不畅、腹胀难耐，她可选用什么药物治疗？乳果糖口服液可以使用吗？
在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，排便用力甚至可致死亡。而在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等的发生中，慢性便秘可能起到了重要作用。
对于上述病例中的儿童和老年患者，应该如何选用治疗药物呢？
1、通便药（泻药）
主要有容积性泻药（膨松剂）、渗透性泻药、刺激性泻药及润滑类泻药。
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2、促动力药
有多潘立酮、伊托必利、莫沙必利、普芦卡必利等。该类药通过作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘（结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力）有较好的效果。
3、促分泌药
通过刺激肠液分泌，促进排便，有鲁比前列酮、利那洛肽、普卡那肽。
① 鲁比前列酮：为氯离子通道激活剂，能激活 2 型氯离子通道，致大量液体进入肠腔。常见的不良反应为恶心、腹泻。
② 利那洛肽：为鸟苷酸环化酶 C（GC-C）激动剂，激活鸟苷酸环化酶 C，促进肠腔内液分泌，加快肠传输，主要作用于消化道。常见不良反应为腹泻。
③ 普卡那肽：是鸟苷酸环化酶 C 激动剂，可刺激肠道分泌肠液和加速排便，用于成人慢性特发性便秘。不良反应为腹泻、鼻窦炎、上呼吸道感染、腹胀、胀气等。
4、益生菌制剂
可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为慢性便秘的辅助治疗。如双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒、酪酸梭菌二联活菌散、布拉酵母菌、地衣芽孢杆菌等。
5、灌肠药
如温氯化钠溶液等，润滑并刺激肠壁，软化粪便而易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。
1、儿童
可选用乳果糖口服溶液、聚乙二醇 4000 散（如福松，成人及 ≥8 岁以上儿童），比沙可啶（建议短期、间断使用，成人及 ≥6 岁以上儿童），促动力药（多潘立酮混悬液，成人及 ≥1 岁以上儿童，不宜用于新生儿；或西沙必利，但不建议用于早产新生儿），益生菌制剂、灌肠药（如温氯化钠溶液）。
2、老年人
发生便秘的主要原因为膳食纤维摄入不足、缺乏运动、因慢性疾病服用多种药和肛门直肠感觉功能减退等。老年人尽量停用致便秘的药，并注意改变生活方式和饮食习惯，如摄入足够的膳食纤维及水分、合理运动及建立正确的排便习惯。
菊糖粉剂是从菊苣等植物中提取的天然可溶纤维，是一种优质的膳食纤维补充剂，对吞咽障碍及管饲的老年便秘者尤为适用。
老年人治疗时需梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药（如乳果糖）、促分泌药（如鲁比前列酮、利那洛肽）、刺激性泻药，可视病情需要联合用药。如慢传输型者可加用促动力药，出口梗阻型便秘及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等。
① 粪便嵌塞者：应先用灌肠药或栓剂等直肠给药清除嵌塞的粪便，慎用容积性泻药。
② 膳食纤维摄入不足和能饮用足够水的便秘者，可首选口服容积性泻剂，若症状持续可考虑改用渗透性泻药如乳果糖。
③ 严重便秘者，可考虑联合用药，如联合益生菌制剂、促动力药（如伊托必利、莫沙必利、普芦卡必利）或灌肠药，也可短期适量应用刺激性泻药。
④ 轻度和中度慢性便秘者，尤其是合并高血压、心肾功能不全及衰弱的老年者，慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用乳果糖等。
3、孕产妇
短期出现便秘症状通过调整生活方式无效时，可酌情给予通便药，以避免诱发早产、肠梗阻、痔疮及其他肛肠疾病等。
① 不推荐使用刺激性泻药，慎用容积性泻药。容积性泻药起效慢，可作为肠道动力正常、无合并症的轻度便秘的孕产期女性的预防性用药。
② 矿物油慎用于孕产妇。
③ 孕妇有痔疮并发便秘时可用太宁栓（复方角菜酸酯栓），禁用含麝香中药栓剂及乳膏。
分类 |
药物 |
选用选择 |
容积性泻药 |
小麦纤维素颗粒（FDA B 类）、欧车前亲水胶散剂（FDA B 类） |
适于轻度便秘者。 |
渗透性泻药 |
乳果糖口服溶液（FDA B 类） |
是孕产期便秘常用的通便药。 |
润滑类泻药 |
多库酯钠片（FDA C 类） |
起效慢，短期用于轻度便秘。 |
4、哺乳期患者
可选用乳果糖口服溶液、小麦纤维素颗粒、欧车前亲水胶散剂，短期使用多库酯钠片。
5、合并妇科疾病患者
妇科肿瘤者合并便秘，推荐乳果糖等与刺激性泻药（如番泻叶、比沙可啶等）联用。大便嵌塞者，口服通便药可与直肠给药联用。妇科术后者可预防性用乳果糖。
6、便秘合并痔者
可用复方角菜酸酯制剂。
7、糖尿病患者
可选用容积性泻药、渗透性泻药（如乳果糖口服溶液，需选用说明书中表明糖尿病人可使用的，并按照标注的糖尿病人安全使用剂量用药），以及刺激性泻药。
8、终末期患者
与运动和进食减少、使用阿片类药等有关。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。甲基纳曲酮、鲁比前列酮、普芦卡必利可用于阿片类药引起的便秘。
「所有药物请在医生指导下服用，请勿擅自服药」
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治疗功能性便秘的导泻药物主要有 7 类，分别是容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药、促动力药、促分泌药、栓剂泻药，下面我们来分别看一下。
包括麦麸、葡甘聚糖等，均为不被肠道吸收的大分子物质，通过吸收水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用，主要用于轻度便秘患者，尤其适用于老年人。
小麦纤维素
用法用量：成人一次 3.5 g，一天 2～3 次，至少 1 周，之后逐渐减量至每日 2 次或 1 次；每日清晨均应服药。
6 个月以上儿童：一次 1.75 g，一天 1～2 次，至少 1 周，之后逐渐减量至每日 1 次；每日清晨均应服药。可加入食物或饮料中服用，每次用 200 mL 左右的液体一起服用可达最佳效果。空腹服用。
葡甘聚糖
用法用量：空腹以温水 150 mL 送服。成人： 0.6～1.2 g，tid，儿童减半，首次剂量可加倍；见效后，维持剂量每日 0.9～1.8 g，可一次顿服。
包括双糖类制剂、盐类泄剂、聚乙二醇。
不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠蠕动。在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长。
乳果糖
用法用量：10～20 g，qd，po，起效可能需 24～48 小时。若有必要可增量至一日 40 g。
在肠道不完全吸收，使水分渗入肠腔。过量可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者慎用。
硫酸镁
口服给药（1）结晶粉：一次 5～20 g，清晨空腹服用，同时饮 100～400 mL 水，也可用水溶解后服用；（2）溶液：一次 10～40 mL，清晨空腹服用。
口服后不被肠道吸收、 代谢，能吸附肠道水分。不含盐、糖，不良反应少，老人及 8 岁以上儿童均适用。
用法用量：每次 10 g，每天 1～2 次；或每天 20 g，一次顿服。每袋内容物溶于一杯水中后服用。
包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等。作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，减少吸收，促进排便。
此类泻药易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应。长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期使用蒽醌类泻药可致大肠黑变病。在动物实验中还发现酚酞可能有致癌作用。
适用人群：终末期患者或经膳食改变或渗透性、容积性泻药治疗无效的病人。
比沙可啶不得与牛奶及抗酸药同服，5～10 mg，qd，po。
代表药物为石蜡油，过去是慢性便秘和大便失禁的主要治疗药物。而今已主要被渗透性轻泻药替代。
石蜡油
润滑并刺激肠壁，软化大便，使粪便易于排出。不可长期服用，否则易引起脂溶性维生素吸收不良，并影响钙、磷吸收。
益生菌
调节肠道微生态，抑制致病菌繁殖，老少皆宜。不得与抗酸药、抗菌药及有吸附作用的药物，如铋剂、蒙脱石散等联用。
作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌， 增加肠道动力， 对慢传输型便秘有较好的效果。
普卢卡必利
用于治疗泻药疗效不佳的成年女性慢性特发性便秘及慢性疼痛 (非癌性) 患者由阿片类药物引起的便秘。可在一天中任何时间服用，2 mg，qd，po。
包括鲁比前列酮、利那洛肽，可刺激肠液分泌，促进排便。目前尚未在我国上市。
刺激胃肠反射，刺激直结肠蠕动而促进排便，并起到润滑作用。适用于便意少的排便困难患者；适用于粪便干结、 粪便嵌塞患者临时使用。
开塞露
将容器瓶盖取下，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人一次 1 支，儿童一次 0.5 支。
1.轻、中度便秘患者首选容积性及渗透性泄剂；
2.所有人群都应慎用刺激性泄剂，且只能短期、间断使用；
3.慢传输型便秘可以加用促动力药。
4.孕妇首选小麦纤维素颗粒 。
5.以上措施无效可选用栓剂泻药。
6.必要时还可以采用生物电反馈、心理调节等手段。
来源：HAOYISHENG
刘晓婷
严骞
审核：范利锋
主编：李小才
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