胡博士说中医｜从麻黄汤“九禁”——解读“辨证论治”的精髓

《伤寒论》中之方剂，个个皆有其一定的适应证，亦个个皆有其必不可用之禁忌,提示了医圣张仲景强调“辨证论治"的精神。医圣郑重其事地专条指出麻黄汤类方的禁忌，后世把它们称之为“麻黄九禁”，以下逐一介绍：

第一禁：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，是表证，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。

如果误用下法，就会出现身重、心悸、脉微、尺中脉微。尺部候肾与命门，尺部脉微是肾元不足、命火衰微的表现，命火之气的不足，无力运行生生之气，病人身重，命火是心火之根，命火不足则心阳自衰而不振，所以病人心悸。

麻黄汤是发越阳气之药，若阳虚者用之，势必导致阳亡而竭。只有适当调养机体，恢复机体正气，才能袪邪外出，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，而是指正气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解。故尺脉微阳虚里气不足者禁用汗法。

第二禁： “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之， “假令尺中迟者”，而尺脉是迟的，不可发汗。因为迟脉主“以营气不足，血少故尔”。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。此属里虚兼表，故不可强发其汗。血汗同源，发汗则可使营血更伤。故尺中脉迟营血不足者，禁用汗法。

第三禁： “咽喉干燥者，不可发汗”。咽喉是肺胃的门户，也是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，“循喉咙，挟舌本”，故咽喉干燥的病人，常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为像麻黄汤、大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血，所以咽喉干燥的病人，其肺、胃、肾阴虚，应当慎用纯辛温的发汗的方法。

第四禁：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋家是素患淋病的人。淋病即小便短赤，小便淋漓不畅，如当今西医所说的尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激症。久患淋病的人，其下焦湿热居多，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，故湿热、阴虚、虚热都可能存在。此时用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴并助热而导致尿血，这是由于伤阴、助热，热迫血妄行，导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

第五禁：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”。 “痓”通”痉“，痉是指一种抽风的病，严重者角弓反张，口噤不开，四肢抽搐。 “疮家”，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。

既是疮家，其肯定毒热盛且营血伤，身疼痛就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，此时不能把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，汗出就容易更助毒热，更伤营血，容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。这是以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可用辛温发汗。

第六禁：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”平素经常有鼻衄的人，常有阴血不足，阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗，失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，也就是亡阴失水、脱水的表现。一个阴血虚的病人本来就阴血不足，再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水。

病人阴伤，而又用了辛温的药，脉会出现了拘急，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼，不能够闭目。这是阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。也就是说，衄家，经常有鼻出血的病人，阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。

第七禁：“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”平素经常有出血病的人，或月经过多，或便血，或尿血，或皮下出血，甚至包括鼻衄，患有出血疾病的人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，气随血脱，气血阴阳都虚，对此类病人，误用了辛温发汗，其会“寒慄而振”，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动，慄是内心的寒慄，所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，提示血虚气衰的禁用发汗法。

第八禁：“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”平素容易出汗，自汗或盗汗的人，其一定有阳虚，或气虚，或阴虚，再用发汗的方法，夺汗者亡血，血不足以养心，心神浮越，故恍惚而心乱；阴津受伤，阴中滞涩，故小便后阴疼。所以平素多汗禁用发汗。

第九禁：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”病人胃中寒，中阳不足，中焦脾胃虚寒，素有中寒，复感外邪，法当温中解表，切不可强发其汗。误用发汗，使脾胃已虚之阳更伤，必然导致胃中冷。胃寒气逆者，可见呕吐，若平日有蛔虫寄生者，则可吐蛔。故中焦虚寒禁用发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液。

前两禁以脉象论禁，但一为阳虚里气不足，一为阴虚营血亏损。二者皆为伤寒夹虚之证，故均禁用麻黄汤强发其汗。后七禁，从不同角度阐述峻汗禁例及机理。“阳加于阴谓之汗”，且血汗同源，气血互根，峻汗必伤及气血阴阳，故虚人外感不可用，由于麻黄汤为辛温解表之剂，辛温能助热，故火旺阳亢、风热外感者亦不可用。

总而言之，麻黄汤是汗法中之峻剂，药性悍猛激烈，如麻贡之开腠理，启玄府，势如破竹；桂枝之走窜皮肌，通利脉络，所向披靡；杏仁宣肺气开皮毛，如雷击冰山，其对体虚者，害何大焉。其间虽有甘草之缓和药性，然一以抵三，恐难挡其万马奔腾之势，其发汗如流水淋漓，其发散如风扫残云，倘用之不当，津亡阳越，血桔气竭。所以我们要牢记使用这些禁忌。