集采试点正式落地，以价换量如何可持续？未来调整方向预判！
1月17日，中国政府网发布了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》。2018年12月作为国家医保局首批试点的“4+7”药品集中采购的第一阶段，已经圆满结束。
降价是最大亮点
这次采购量占11个城市用药需求量的30%～50%；这11个城市的医药市场规模2017年约占全国的30%左右；31个试点通用名药品，25个中选，成功率81%；通过一致性评价的仿制药22个，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。
主持采购的试点办、联采办总结表示：这次集中采购，给了通过一致性评价的仿制药与原研药公平竞争的机会，从而显现了三大效应——仿制药替代效应、大幅降价效应、原研药专利悬崖效应。
这次集中采购的最大亮点当然是药价下降，幅度之大出乎很多人的预料。其实，这个降价应该是意料之外、情理之中。此前上海市进行的三次带量采购，降幅两次在60%以上，一次在50%以上。有不少分析指出，现在药品的最终消费价之中，医生、医院、医药代表的费用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生产成本、配送费用、上缴税金、投资回报。而这次集中采购，国家承诺带量采购，上述占最终消费半数以上，实际上是回扣贿赂性质的支出不再需要，现在的降价岂不合情合理？况且还有一个“30%预付款”和“及时回款”的优惠。
预判未来调整方向
这次集中采购，是国家的一个试点。既然是试点，就是说一是将来要逐步推开；二是如有不妥，接下来要有所调整，未来或做如何调整？
第一，这次集中采购和以前一样，还是采用了低价策略。这就有可能使得一致性评价成为了药品质量的底线。联采办负责人称：“中选后药品监管部门将强化监督检查和产品抽检，加强全生命周期质量监管，确保一致性评价不是‘一次性评价’。”但是，在失去了合理价格加持的经济核算中，实际效果还有待实践检验。
一致性评价是国家力推的措施。社会期望达到四个目的：1.在质量和疗效与原研药基本一致的前提下，以国产仿制药取代进口原研药；2.在过评仿制药的低价冲击下，过了专利期的原研药价格大幅下跌；3.创造条件，让原研药和仿制药在公平规则下竞争；4.通过技术标准和经济手段，淘汰一批落后的药品产能。
而通过一致性评价，是需要数百万元投入的。假如这笔投入不能在售价中体现，假如过评药物和未过评药物的售价相近，企业还有投入的意愿吗？
第二，现在的企业报价，是企业的真实意愿体现吗？某个药品降价96%，真能赚钱吗？据该省医药行业协会所说，企业采用的是“成本加成法”。就是在成本之上，适当加一点利润，作为销价。但是，如果只计变动成本不计总成本，不摊研发成本、建设产能成本、管理成本，这些成本由同企业的其他产品分摊，如此核算，合规正常吗？
企业尚未认可这个说法。假如真是这样核算，说轻一点，是企业的营销策略，说重一点，是企业的不正当竞争，是市场倾销。这样做必定损害其他企业的合法权益。按市场经济规则，应当被制止。从长远来看，这也是不可持续的行为。
药价的下降，有利于病人和医保，当然会受到欢迎。但是，正常的药价下降，应当首先具有供应可及性、质量可保性、生产可持续性。
在被视作“4+7”集中采购前奏的上海市医疗机构第二批集中带量采购执行结果后，康芝药业提出申请，自愿以带量采购中标价格供应尼美舒利。但1月3日，上海阳光医药采购网公告称，因成本上涨，企业提出无法按原价继续供应，自2019年1月7日起取消该药品采购资格。
在2018年进行的其他各省药品集中带量采购中，已有内蒙古、山西、宁夏、辽宁等省区诸多药品，因集中采购价格过低和成本上涨，申请停产、撤销挂网，并承诺全国统一不供货。其中，内蒙古135个，宁夏47个，辽宁44个。
以前，一些企业在“让利不让市”策略指导下，片面迎合低价采购，甚至出现了报价低于企业成本的现象。超低价入选后由于亏本无法维持供应，导致不断出现药品的断供和短缺。
从经济学的角度看，任何产品的售价，一定要超过成本，这是企业维持简单再生产的必要条件。如果出现虚低销售，要么是被外界的非市场力量所迫，违心而为；要么是自身的经营策略出了问题，采用了错误的应对之策。而这两种情况都是不可持续的。
第三，这次集中带量采购，药价下降主要挤掉的是医院、医生、医药代表的那部分灰色收入。这当然是值得欢迎的好事。但是，相应的配套措施需要及时跟上。例如医院医生的收入若大幅降低，如何弥补？医院的正常运转和医生队伍的稳定，和药品保障供应一样，也是各级政府应当考虑的大事。
所以，现在明确的带量采购之量，能不能保证落实？毕竟，所谓医院委托的采购量和医院实际的采购量，和一张一张累计起来的医生处方用药量，可能并不是相同的数字。如果认为仅仅有了医院委托，没有一整套的明责、定责、查责、追责措施，或者措施不完善，就可以确保落实带量，那是不切实际的。如果带量采购的量得不到落实，那么，就在法理上和实际上动摇了集中采购所确定的价。
第四，这次集中采购，新增加了预付款，是一个明显的进步。虽然采购文件“鼓励医保资金直接向企业预付药款”，但是，预付款还是付了医院，或依然无助于药品拖欠款的解决。
医院拖欠药品货款是各级政府数次下文、限定期限整改但屡禁不止、愈演愈烈、没能解决的老问题，且拖欠越来越多、越来越长。业内要求在医院确认如约收到药品的前提下，医保直接付款给企业（福建、上海已经写入政府文件），这次也未做到。药款拖欠也许有多种原因，但毫无疑问，主要根源在医院。所以，对医院能否按期付款，值得期待。
第五，药品集中采购的试点，应该虚高虚低的药品同时进行。因为虚高药价导致病人买不起药，和虚低药价导致病人买不到药，后果一样严重。也许后者更甚于前者。这次集中采购，抓降低虚高的药价，已初见成效，应当肯定。未来，期待集中采购也能对困扰社会多时、数量越来越多、根本原因是价格虚低的短缺药品进行采购试点。
第六，各省最低价将如何联动？这次集中采购的总结会上透露的消息已经明确“不鼓励各省单纯的跟价行为”。道理也讲得很清楚，因为“采购模式不同、不带量、预付模式不同”。但据上海阳光医药采购网披露，部分省市已经做好了联动最低价的准备。
从合法的角度讲，每一次药品采购形成的价格，仅在这一次采购中有效。而采购方再次采购、销售方再次销售，新确认的品种、数量、价格等都与前次采购无关。
从合理的角度讲，药品生产的固定成本与销售数量有关；变动成本除车间成本外，还与生产地接受地之间的运输距离、药品的使用分散程度、各地疾病谱有关；总成本还与各省经济发展水平、人民富裕程度、采购数量有关。因此，不能不分省与省的不同情况，一律违背经济规律最低价联动。
由于这次集中采购的完整采购流程尚未全部走完，中选药品所确定的相关要素比如实际采购价、实际采购量、实际药品支付等能否如约落实尚不可知，所以，相关工作还在继续。
药品集中采购试点应能够探索合法合理、顺畅有效的采购机制、定价机制、短缺药品供应机制、药品货款结算机制。这些均期望能在日后的试点中，逐步得到完善。
■编辑 刘卉
