国家医保局2019工作重点划定，行业即将面临“最强监管”！
全国医疗保障工作会议日前在北京召开，国家医疗保障局党组书记、局长胡静林作工作报告，其在工作回顾中提及，2018年以来，欺诈骗取医疗保障基金的事件时有发生，特别是《焦点访谈》栏目曝光的沈阳医院骗保案件在全社会引发强烈反响，中央领导同志多次作出重要批示，为此，国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为一项重要任务，放在突出位置：
第一，开展打击欺诈骗保专项行动。9月初，国家医疗保障局会同卫生健康委、公安部、药监局启动全国范国内的打击医疗保险欺诈骗保专项行动，这也是医疗保险制度建立以来全国范围内的首次专项行动。11月下旬又部署开展专项行动“回头看”。重点聚焦医疗机构、零售药店、参保人员，严厉打击违法违规行为，发现一起、查处一起，坚决打击，绝不姑息。
第二，畅通举报渠道。开通举报投诉电话和微信举报通道，会同财政部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，加强群众和社会监督。
第三，硬化协议管理。印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，细化与定点医药机构解除协议的标准，并要求解除协议的机构3年内不得再申请，使这一“带电”措施今后成为常态。
专项行动以来，各地检查发现违法违规定点医疗机构近3万家，其中解除协议546家，移交司法12家：发现违法违规定点零售药店2．6万家，其中解除协议726家、移交司法4家。发现违规违法参保人员7230人，其中暂停结算913人、移交司法496人。沈阳市在案件曝光后迅速行动，处理了问题医院和药店近500家，当月一级医院住院人次同比下降15％。北京市10月份医保基金结算同比下降11％，南京市11月份同比下降8.5％。
胡静林在谈及2019年医疗保障工作重点时，强调四项重点任务：
一是完善制度体系建设；
二是深化重点领域改革；
三是加强医保基金管理；
四是加强规划法制工作。
其中，加强医保基金管理将成为2019年工作的重中之重。胡静林强调， “医保基金是人民群众的救命钱，绝不是‘唐僧肉’。当好‘孙悟空’，严打‘妖魔鬼怪’，是党中央决定组建医保局的重要意图，也是医保局的神圣职责。”
1．持续打击欺诈骗保，巩固高压态势。开展打击欺许骗保专项行动“回头看”以来，各省相继公布了省级举报电话，深挖了一些具体线索、曝光了一批典型案例，打击骗保高压态势正在形成中。
胡静林要求，2019年首先要完成好专项行动的收尾工作，对于国家医疗保障局移交的线索，各地要逐条调查核实、精准锁定目标、直接组织查处，不得走过场，不能层层转办。国家医疗保障局局将联合有关部门，对部分省份“回头看”工作进行抽查复查，重点检查举报线索处理情况。各地要建立“该发现问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”的工作机制，进一步强化责任心、增强紧迫感，对有组织的蓄意骗保行为“零容忍”，敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题，国家医保局将正面肯定敢于发现和查处问题较多的地区。
2．立足已有管理手段，让制度长出牙齿。胡静林表示，深入研究发现，医保基金现有管理手段没有用好用足，没有让制度长出牙齿，为此要着重立足有管理手段的强化运用。
一是发挥举报奖励制度的威力。根据举报奖励办法。对符合条件的举报人予以最高10万元的奖励。各地要严格落实到位，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。要建立举报线索督办和反馈机制，确保件件能查实、件件有回音。
二是用好协议管理例度。按照加强协议管理的通知要求，国家医疗保障局细化了解除与定点医药机构服务协议的具体标准，各地要严格执行，不能打折扣，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点。
三是升级智能监控系统。各地要把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，让欺诈行为无处隐藏。
四是健全部门联动机制。各级医保部门要加强与卫生健康、公安、药监、司法、纪检监察等部门的协作，形成综合监管，加大震慑力度。
3．堵塞制度漏洞，完善治本之策。
一是健全信息披露制度。要研究确定公布医保黑名单，对组织和参与诈骗的按规定分别给予取消医保处方权、取消即时结算等惩戒。
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二是要在健全风险防控制度上下功大。基层医保经办机构集支付结算和监管职能于一身，“既当运动员、又当裁判员”，监管动力不足。要加强行政监管能力建设，推动建立健全基金监管执法体系，促进基金监管和经办服务适度分离。
三是积极引入第三方力量参与监管。聘请会计师事务所等中介机构进行暗查，商请审计部门开展基金支出专项审计，研究对医疗机构内设医保办（科、室）的激励约束机制，使其成为医保对医疗机构延伸管理的重要抓手。
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