聚焦|适应医保新常态 医院主动改变是根本

“以前，医保忙着收钱，医院忙着挣钱，大家都忘了医疗服务体系长什么样。现在，构建优质、高效的医疗服务体系，医院、医保需要联动起来，激励相融。”近日，在京举办的“医院医保新时代”论坛上，清华大学公共管理学院政府研究所杨燕绥教授指出，适应国家医保管理的新常态，医疗机构既要重视成本控制，还要提高质量，注重价值成效。

在医保管理的各项新常态中，维护医保基金安全是整个医保系统的首要任务。国家医保局局长胡静林曾义正言辞地表示，全国各级医保机构要“当好‘孙悟空’，绝不能让医保基金成为‘唐僧肉’。”

值得注意的是，国家医保局基金监管司司长黄华波在出席论坛时表示，强化医保基金监管，国家医保局在对骗保行为保持高压、严打态势的基础上，下一步将把监管视线集中在过度医疗。

会议现场，黄华波甚至用“突破道德底线、谋财害命”之语形容过度医疗的性质。这无疑是向台下医疗机构管理者传递出了严打信号。

黄华波还指出，针对过度医疗的监管，将坚持分类打击原则。如，针对县级以上大县级以上大型医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；而针对基层医疗机构，重点查处重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为。

此外，针对过度医疗行为的监管，将主要借助信息化、大数据技术实现。据黄华波介绍，我国正建立全国统一的医保信息平台。平台完成后，将实现医保疾病诊断与手术操作、药品、耗材、医疗服务项目四项核心编码的全国统一。

借助此平台，医保系统可以了解到每家医院的收治病种情况、治疗费用情况、医生的接诊记录、每位患者的治疗费用明细等。届时，也可以分析同一病种在各医疗机构内的药品、检查、花费等情况，从而进行相关的医疗机构全国大排名。杨燕绥认为，通过信息化的全程智能监控，将显著提升医生的自律，解决90%以上的不规范行为。

“欺诈骗保，绝大多数公立医院都不会做。但如何通过制度化的手段，约束、规范医院的过度医疗行为是我们非常关注的。” 听了黄华波关于医保监管的新动向后，福建医科大学附属协和医院院长陈元仲表示，过度医疗形势严峻，应引起医院高度警醒，医院管理者应进一步加强院内管理。

黄华波表示，将老百姓的医保救命钱花好、用好，除了严打，国家医保局还将通过推进医保支付方式改革，引导医疗机构加强成本管理，通过提高医疗绩效增加来自医保的收入。

支付方式改革中，最吸引行业眼球的，非DRG（疾病诊断相关分组）支付改革莫属。今年5月，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合发文，加快推动DRG付费国家试点工作，并确定30个试点城市。

业内普遍认为，相较于传统的按项目付费制，DRG实行的同病组打包付费原则，有利于有限医保资金的正确使用，有利于实现医保、患者、医院的三方共赢。在广西医科大学第一附属医院（以下简称“广医一附院”）院长陈俊强看来，医保部门推行的DRGs（疾病诊断相关分组）改革对医疗机构影响深远。在广西，这一付费方式已经在全省推开。安徽医科大学第一附属医院副院长周典也认为，DRG改革是大势所趋，“迟早会全面铺开” 。

 “DRG改革喊了这么多年，这一次真是山雨欲来风满楼。”陈俊强分析，DRG付费的核心是价值付费，而非传统的简单地按照工作量增加而付费。这就要求医院把握好社会效益和经济效益的平衡点，不仅关注总收入，还要关注成本效益、收入的含金量及服务能力。他认为，DRG医保支付改革势必会对医院经营能力带来挑战。

“如果不能把DRG支付改革蕴含的这一精神贯穿到医院实际工作中，医院很可能会亏本经营。”陈俊强举例，在一先行开展DRG收付费改革的城市，根据医保按疾病诊断组支付的标准，一家医院大部分病种都是亏本。拿外科病种进行仔细分析发现，根源在于药品、耗材占治疗费用比例较高。

“这给我们强烈的启示。医院的很多习惯都要改。以前，大家普遍认为多开检查，能够提高收入。临床科室片面追求高精尖技术，不考虑成本。怕教会徒弟、饿死师傅，不注重团队培养……这些不良作用都要在DRG付费改革的引导下改变过来。” 陈俊强说。

陈俊强介绍，为适应医保DRG支付方式改革，提升控费管理水平，广医一附院以数据为导向，更加关注服务效率、服务型收入、成本比例和医外收入，加速转变医院经营理念，强化精益化管控措施。

在具体实践中，广医一附院谋划了全新的基于战略地图的平衡记分卡绩效考核方案，并构建数据全维度指标评价体系。在绩效考核中，纵向评价科室、病组、医师变化趋势。横向评价关注区域排名，并进行医院对标、学科对标、医师对标、病组对标，引导优化临床路径。

此外，广医一附院还通过制定耗材目录遴选标准、完善临床耗材申领使用管理等措施，降低医院耗占比。通过使用药品合理使用预警软件、加强处方点评等措施降低医院药占比，采取多种措施为医院可持续发展争取时间。

国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉指出，医疗和医保的初心都是为了人民健康，双方协同发展是必然之路。然而，不可否认的是，由于医改的复杂性、配套政策不到位等问题，在一些地方，医保控费逻辑与医疗逻辑仍未实现有效对接。

张毓辉举例，医改的目标是把患者留在基层，提高县域医疗服务能力。按此医疗逻辑，县域需不断提高CMI指数，增强危急重症救治能力。然而，大部分地区医保政策则是执行双控政策——既控总额，又控次均费用。对次均费用的严厉控制，于事实上形成了与提升能力的矛盾。在此情况下，一部分医院选择虹吸基层小病，而将大病转到县域外。

张毓辉表示，此类由政策不完善带来的行业问题值得高度关注。杨燕绥强调，医保运用经济杠杆规范、引导医疗服务行为时，要注重建立激励相融机制。在此过程中，要充分地让医疗服务相关的多方都参与进来，保障各方的话语权。

在江苏省人民医院副院长占伊扬看来，推动医保政策完善，医疗机构要以价值医疗为基础，加强与医保部门的交流，促进医保的专业化、学术化发展。

他举出自己医院例子，江苏省人民医院拥有国内最大的减重中心。在中心成立的一段时间内，医院曾向南京市医疗保险结算中心申请，将减重中心流行的切胃手术纳入医保范围遭到拒绝。医保中心认为，减重是为了使人苗条，不属于基本医疗范围。而医院则辩论称，减重并非美容，如果不切胃，患者将来很容易发生糖尿病、心脑血管病，届时将给医保资金产生巨大威胁。

双方僵持不下之时，江苏省人民医院医保办决定以临床真实数据为基础，开展胃减容术与传统药物治疗肥胖性2型糖尿病的卫生经济学评价研究。结果发现，相比于传统药物，胃减容术治疗肥胖型二型糖尿病具有显著优势，在治疗费用上显著减少。见到有科学研究做支撑，医保中心后决定将此项目纳入医保报销，从而实现患方、医方、保方的三赢。

广东省人民医院副院长袁向东也表示，医疗支付方式改革是一项复杂的任务，对于医保与医疗不相适应的地方，医疗机构不应抱怨，而应是以积极的态度，主动参与到医保一系列制度的建立中。而这对医院医保办提出了更高的要求。

“医保办不应是行政管理机构，而是一个学科。医保办人员不能满足于把医保文件传达下来，制定分解指标，更要把医院医保管理作为一门学问来研究。” 据占伊扬介绍，提升医保费用管理的科学合理性，提升医保基金使用效率，提升医保患者就诊体验，医保管理专业化势在必行。据他介绍，江苏省人民医院已经引进高才生加入医保办公室，一改医保办人员大多是退休医务人员的行业传统。

在广医一附院，为构建新型医保管理模式，助力医院转型升级，医院将医保部门纳入到了MDT管理。通过医保部门、质控部门和医疗管理部门就关键问题进行深入讨论，促进医院医保控费工作实现由堵到疏的转变。同时，医保办还负责“游说”政府、医保管理部门的工作，促进补偿机制、补偿渠道的完善。

“有问题就要有理有据地提出来，主动争取支持。如果不争取的话，外界就会认为医院运行没问题。”陈俊强说。