重磅消息！国家医保局带头，DRG改革创新中国国家队出场：《DRG付费国家试点技术标准和分组计划方案》+讲解

关于做好疾病诊断有关分组（DRG）付费国家试点技术标准和分组计划方案的通告 医疗保险办发﹝2019﹞36号相关省、自治州、市辖区，新疆兵团诊疗保障局： 为贯彻执行医疗保险付款方式改革创新每日任务，进一步加强疾病诊断有关分组(DRG)付费国家试点工作，我区机构制定了《国家基本医疗保险DRG分组与付费技术标准》（简称《技术标准》）和《国家基本医疗保险DRG（CHS-DRG）分组计划方案》（简称《分组计划方案》）。现下发给大家，并就相关事宜通告以下： 一、坚持不懈统分结合，逐步完善有社会主义本质的DRG付费管理体系 各试点城市应遵照《技术标准》确认的DRG分组基本概念、应用领域、专有名词界定，及其统计数据规定、统计数据质量控制、标椎化发送标准、分组对策与标准、权重值和利率确认等规定进行相关工作中。要严格遵守《分组计划方案》，保证26个关键确诊归类（MDC）和376个关键DRG分组（ADRG）各省一致，并依照统一的分组使用指南，融合全国各地真实情况，制订当地的分类DRG分组（DRGs）。各试点城市不可随便变更MDC和ADRG变比。 二、贯彻执行规范，搞好基本数据质量操纵 各试点城市要依照《国家诊疗保障局关于做好基本医疗保险标椎化工作中实施意见的通告》（医疗保险发〔2019〕39号）和《国家诊疗保障局关于做好基本医疗保险医保定点医院等信息内容业务流程编号标准和方式 的通告》（医疗保险发〔2019〕55号）规定，统一应用医疗保险疾病诊断和手术治疗实际操作、诊疗服务、药物、医疗耗材、医疗保险结算清单等5项信息内容业务流程编码标准。试点城市医疗保险经办人员组织应创建信息内容业务流程编码标准维护保养精英团队，进行医疗保险信息管理系统数据库查询日常动态维护保养、编号投射和相关插口更新改造等工作中，推动信息内容业务流程编码标准落地式运用，在各省应用“通用性言语”。根据医疗保险结算清单收集定点医疗机构相关统计数据。各试点城市要积极推进与DRG付费国家试点有关的信息系统软件更新改造工作中，健全设计方案、招标会、购置、布署等重中之重阶段的实行和监管，提升数据库管理工作能力。 三、建立权威专家团队，出示技术性支撑点 国家诊疗保障局创立DRG付费国家试点协作组技术性指导组（简称“技术性指导组”），设于北京诊疗保障局。试点城市和所属省（区）还要相对建立当地权威专家团队，包含医疗保险管理方法、信息科技、数据分析、病案管理、临床医学专业等各层面的权威专家，打造出系统化的管理方法团队，提升管理效率，确保试点工作圆满实行和推动。技术性指导组将机构DRG付费国家试点专家团对省部级、试点城市医疗保险单位的技术骨干工作人员和关键权威专家开展培圳。相关省（区、市）和试点城市承担对有关部门别的工作人员、定点医疗机构工作人员、地区相关权威专家的培圳，进一步保证报名参加DRG付费国家试点工作的全部工作人员都培圳及时。 请相关省（区、市）医疗保险单位认真执行本通告规定，会与当地DRG付费国家试点协作组各领导小组，依照试点工作方案全面推进国家试点工作。我区将同歩进行DRG付费国家试点检测评定工作中，重中之重是检测各试点城市工作进展，评定DRG付费改革创新成果，并采用适度方法发布相关結果。 附注： 1、国家基本医疗保险DRG分组与付费技术标准 2、国家基本医疗保险DRG（CHS-DRG）分组计划方案 国家诊疗保障局公司办公室2019年10月16日历经一年的提前准备，DRG付款改革创新的中国国家队来啦！ 此次的带头者既并不是环境卫生主管机构卫健委，也并不是定点医疗机构，只是健康服务的关键付钱方——国家医保局。 另外，改革创新也是了一条确立的时间线：2019年医保局进行统筹规划，2020年各省试点城市仿真模拟运作，2021年DRG实际上应用。 仅存的每一种医疗保险付款方式都并不是极致，这代表将来一段时间，以DRG主导、按疾病付费、等级法等多样化、组合型医疗保险付款方式，将另外共存。我国DRG改革创新：起个大清早，赶个晚集先前，DRG在我国全国各地的探寻時间现有30多年。殊不知，“起了个大清早”的改革创新却“赶了个晚集”，极大的地域差距、繁杂的体制与参加多方的博奕，一度令其困难重重。大伙儿全是摸石头过河，全国各地大概经历是：效仿海外的一套DRG分组经历，再开展文化整合更新改造。 假如把DRG分组当作一个埃及金字塔，最高层，都是最关键的一部分是关键确诊类别（MDC），第二层是关键疾病诊断有关组（ADRG），第三层算是分类疾病诊断有关分组（DRG），即每一ADRG组下边实际包含什么DRG。 现阶段中国企业上带4个流行版本，分別为北京医疗保险研究会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京卫健委网络信息中心协同制订的CN-DRG、国家卫健委农村基层卫生司的CR-DRG，及其国家卫健委环境卫生发展趋势研究院的C-DRG，分別运用于不一样的情景和总体目标。 最立即的难题就是说，这种DRG分组版本连高层或第二层也不一致，为今后全国实践活动实际操作产生艰难。 比如，常见疾病“大隐静脉曲张”的医治与服药都同样，但在BJ-DRG版本中被分入了“外周动脉疾病”这一ADRG中，在CR-DRG版本中被分入了“腿部动脉疾病”，而在CN-DRG中被分入了“动脉别的疾病”。“兼收并蓄”，产生国家版本 本次改革创新，国家医保局并沒有“另起炉灶”，那般费劲又不搞好关系，因此她们采用的方式 是寻找的共识，也就是说所述的“四大家族”的共识，将在其中的“三个版本”结合，产生权威性分组计划方案。通俗化的叫法是取大伙儿长久，补大伙儿之短，产生一个的共识的国家版本。 简易而言，中国国家队的分组计划方案比过去全国各地版本必须“精减”：26个关键确诊归类（MDC）和376个关键DRG分组（ADRG）。而先前的各版本中，ADRG从600组到800组不一。 而埃及金字塔的最终一层DRGs，则由每个试点城市接下去实际试着。 今年年初，国家医保局颁布文档，让各省市强烈推荐1-2个大城市做为国家试点备选大城市。最后拥有30个试点城市。特别注意的是，此次分组计划方案要以30个试点城市以往一年的6200多万份病案做为统计数据支撑点。 这30个试点城市，除开北京、上海和浙江省金华市，别的大城市还未做过DRG的试着。 特别注意的是，本次改革创新的前提条件是要更新改造医院门诊api接口，统一医疗保险疾病诊断、手术治疗实际操作、诊疗服务、药物、耗品等信息内容业务流程的编号标准，也就是说各省的“通用性言语”，这一编号标准2019年6月国家医保局不久发布。 因信息化管理水平不一，全国各地更新改造插口的花费也并不相同。有关花费大多数由全国各地财政局兼容一部分，医院门诊和协助医院门诊做DRG的信息化管理制造商还要“出钱”。 除此之外，国家医保局专业创立了DRG付费国家试点协作组技术性指导组，设于北京医保局。 根据DRG分组，将来临床医学诊疗个人行为将越来越具备对比性，医院门诊收治病人是多少病案、难度系数多少钱，一目了然。同一个病组医治水准的高矮可量化分析较为。 而那样全透明、公布将会产生的不良影响是，将来会有一些医院门诊在那样的市场竞争中“拼杀惨不忍睹”，以至于会遭遇“更新换代”，有行业内人士这般点评。 科学方法论与流行版本趋同化，保存因时制宜室内空间 DRG涉及到一整套医药学和生物学的科学方法论，內容极为繁杂。本次中国国家队续延了四大流行版本的科学方法论。 一般而言，DRG分组借助三个流程来保持：第一步，将病案区划入不一样的“病症类别(MDC)”。第二步，将类似MDC根据医治“实际操作”方法不一样，再分类为基干DRGs（即ADRG）。第三步，类似病症、类似医治，再按患者个人特点不一样，如病案的年纪、性別、出世休重(新生婴儿病案)、并发症后遗症等，将ADRG再一次分类。 举例来说，“乳房食道恶性肿瘤”与“血管性心肌梗塞”即归属于不一样的病症类别（MDC），最先就分入不一样变比。 随后，对于“乳房食道恶性肿瘤”有不一样的医治方式，因此“乳房食道恶性肿瘤+单纯医治”、“乳房食道恶性肿瘤+食管癌切除术”、“乳房食道恶性肿瘤+食管癌切除术+空肠造口术”将变成不一样的ADRG。 最终，对于一样被分入“乳房食道恶性肿瘤+食管癌切除术”这一组其他病人，根据其年纪、性別等本人特点再一次分类，例如分类为“乳房食道恶性肿瘤+食管癌切除术+男”“乳房食道恶性肿瘤+食管癌切除术+男+40-50岁”等不一样变比。 中国现阶段试点的每个不一样的DRG版本，大概都选用所述三个的流程。在其中BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG在第一步都将病案划归了26个MDC，不错统一。难度系数出現在制订ADRG这第二步上。 据悉，各版本在结合之初，共产生638个ADRG组，包括95689个疾病诊断和手术治疗实际操作组成，在其中很大一部分是各版本在往年自主分组全过程中常产生的差别，即同一个疾病诊断和医治方法在各版本中分入了不一样的病组（ADRG）。 这就必须很多的剖析，并寻找的共识，除去差别。CHS-DRG最后将ADRG组统一来到376个，包括73350个疾病诊断和手术治疗实际操作组成。 本次CHS-DRG的试点要求，各试点城市不可随便变更MDC和ADRG变比，有利于打造出“试点一盘棋”。 可是，我国还面临经济发展水准及诊疗水准发展趋势不匀的现况，试点的30个大城市遍布普遍，地域差别显著。因此务必在DRG的实行全过程中容许全国各地根据本身状况调节和挑选适合本身发展趋势的分组计划方案。 这一协调能力，就存有于上述情况分组三流程的第三步中。各试点城市能够根据本身状况，依照国家医保局统一制订的DRG分组使用指南、DRG付费付款规范计算方法等规定，在ADRG基本上带到本大城市统计数据，制订自身的DRGs。 从所述CHS-DRG的分组方式 中能够看得出，本次试点既统一合理布局，又灵活性好用。在考虑到全国各地发展趋势状况的基本上，为将来国家方面的统一拿下了基本。而在10月23日，国家医保局举办了“疾病诊断有关分组（DRG）付费国家试点技术标准和分组计划方案讲解会”。国家医保局药业服务项目管理司厅长熊先军对《关于做好疾病诊断有关分组（DRG）付费国家试点技术标准和分组计划方案的通告》开展了讲解，清华大学公共卫生服务学校老师崔斌和北京医保局医保中心办公室主任郑杰分別对二项DRG技术性标准文件——《国家基本医疗保险DRG分组与付费技术标准》（简称《技术标准》）和《国家基本医疗保险DRG（CHS-DRG）分组计划方案》（简称《分组计划方案》）开展了讲解。据了解，“CHS-DRG分组计划方案”的取名是经各方征询建议而确认，其全称之为国家基本医疗保险按疾病诊断有关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)，借以反映国家医保的公信力及其用以付费管理方法的典型性特性。DRG试点工作的3大实际意义熊先军厅长表达，进行DRG付费国家试点是落实国务院办公厅2017年公布的《有关进一步推进社会医疗保险付款方式改革创新的实施意见》，进一步推进医疗保险付款方式改革创新的一项关键工作中，促进医疗保险精益化管理，提升医疗保险股票基金应用高效率，充分运用医疗保险在医疗改革中的基本性功效，切实维护缴纳社保人身心健康利益，具备关键实际意义。一是推动标准诊疗个人行为。DRG付费国家试点工作的实行，更改过去按新项目付费的方式，转为按病组付费，将药物、耗品变化为成本费，将促进医院门诊、大夫更改过去给患者开大处方，用珍贵药物、耗品和大中型查验机器设备等不科学诊疗个人行为。大夫将主动标准诊疗个人行为，提升诊疗資源运用法律效力，积极主动寻找提效获得有效的盈利，促进医院门诊运作的驱动力体制由扩大式发展趋势向内涵式发展趋势变化。二是健康服务公开化。根据DRG分组，将过去临床医学诊疗个人行为“不能比”变成“可比”，医院门诊收治病人是多少病案、难度系数多少钱，一目了然。同一个病组医治水准的高矮可量化分析较为。医疗保险付费、人民群众就诊拥有全透明公布的服务平台。三是提高老百姓就诊满意率。根据推行DRG付费，缩小查验医治中的水份，合理降低“大处方”、“大查验”，降低群众多余的诊疗开支，使众多人民大众得到更为高品质、高效率的健康服务，提高就诊满意率。CHS-DRG付费改革创新将助推全民健康基本建设，持续提升众多人民大众的幸福感。2019年5月，国家医保局举办DRG付费国家试点工作起动视频会议系统，大会发布了DRG付费国家30个试点城市名册，确立试点工作依照“统筹规划、仿真模拟运作、实际上付费”分三年有序推进，然后根据试点保持“五个一”的总体目标，即制订一组规范、健全一系列现行政策、创建一套技术规范、塑造一支团队、打造出一批样版。熊厅长强调，此次公布技术标准和分组计划方案就是说“制订一种规范”中最关键的工作中，为此为基本，将来还会继续点公布别的有关规范。《技术标准》和《分组计划方案》：缺一不可标准和科学研究分组是DRG实行的关键前提条件。郑杰在讲解CHS-DRG分组计划方案时表达，《分组计划方案》的颁布意味着医疗保险管理方法向标椎化、规范性、专业化跨出了至关重要一步。本次公布的《分组计划方案》是由中国运用范畴最广、公信力