【观点】2015多发性骨髓瘤ASH新进展
2015年ASH年会对于骨髓瘤的讲解分三个部分，包括骨髓瘤最新诊断标准、新药时代维持治疗以及最佳诱导治疗方案。来自天津市肿瘤医院血液科的王亚非主任将会对这三部分进行详细解读。
如果我们把MGUS 比作是一堆煤炭、MM 是煤炭燃烧起来的熊熊火焰的话，夹在二者之间的SMM 以前人们认为如同其名字一样只是在冒烟还没形成明火，处于一种闷燃状态。但现在，人们认识到，老的SMM 中的确部分患者是这样的，但那些具有MDEs 的患者实际上已经处于燃烧状态，虽然还没有形成明显的火苗，但是已经具有在很短的时间内形成巨大火焰的潜能。这样，新版的诊断标准就把这部分处于“Burn without flame”的患者也纳入了MM 的范畴，同样需要积极治疗。这一点就类似于当年骨髓增生异常综合征（MDS）-RAEB-t 最终被划入急性髓系白血病（AML）一样。
适合移植患者巩固治疗的方法首先是化疗，多个试验已经证明以硼替佐米、雷利度安为代表的新药或其组合：如VTD、VRD在ASCT后都可以进一步提高近期疗效。二次自体造血干细胞移植可作为一种巩固治疗的方法。那么对这部分患者的维持治疗来讲，多数试验证明无论是沙利度胺，雷利度胺还是硼替佐米用来维持治疗都可以提高PFS，部分试验证明OS也可以提高。整体上来说，目前的研究结果是支持在ASCT后行巩固和维持治疗的。
对于不适合移植患者，FIRST试验证明，采用Rd方案持续治疗与R的18个周期方案相比可以提高PFS，这一结果奠定了RD持续治疗成为不适合移植患者的标准治疗。一项荟萃分析比较了不同方案的固定周期数和持续治疗的疗效，提示不管是含硼替佐米的方案还是含雷利度胺的方案，都是持续治疗优于固定周期数治疗。因此，今后的方向是如何在Rd的基础上进一步探索更优的组合以提高疗效。
对于初治患者，在MP方案的时代，多药联合的远期疗效并不优于MP方案。但是在新药时代，含新药的三药联合方案整体上疗效优于两药联合。尤其是三药中同时包括两种新药时，优势更加明显。因为新药时代，不同作用机理的药物互相取长补短，在不增加毒副反应的情况下提高了疗效。
联合治疗的目的是为了更深层次的缓解以及疗效的持续。目前，随着更多新药的出现，患者获得CR越来越容易。人们更多的不是争论是否应该追求CR，而是如何获得更深层次的缓解，如多色流式、PCR甚至二代测序水平上的CR。
新药的组合在使病人获得深层次缓解上具有巨大的优势，更重要的是，新药可以克服细胞遗传学高危因素。那么在新药如此之多的情况下如何选择最佳组合呢？无论是基础研究还是临床研究都显示，现阶段情况下，免疫调节剂联合蛋白酶体抑制剂是最佳组合。现有的资料显示：RVD方案优于Rd方案，再一次证明三药优于两药；VTD方案优于VCD方案，证明两种新药组合优于一种新药。
由于MM患者不可避免的会出现复发，我们从另外一个角度可以把复发的MM患者看做是新的初治患者，因此其治疗原则实际上是可以参照初治患者的治疗的。当然要更加注意规避药物的毒副反应，现有的文献也显示，对于早期复发的患者，也是三药的疗效优于两药。
总结
到这里，我们把2015年ASH会议中有关MM的三个专题都讲解完了，如果把这三个内容联系起来看，就是这几部分都是紧紧围绕着我们如何将骨髓瘤彻底治愈这一中心问题展开。
第一部分对诊断标准的修订，就是为了实现对肿瘤的早发现、早治疗；
第二和第三部分就是从诱导、巩固、维持治疗的角度来最大限度的发挥新药的优势，强强联合，达到更深程度的缓解，从而最大限度的降低微小残留病。而贯穿这中间的是如何将MRD的监测标准化，如何把MRD监测用于指导临床治疗，从而实现MM的彻底治愈。这也可能是骨髓瘤临床研究未来的方向。
