复发难治的弥漫性大B细胞淋巴瘤，有新招吗？
8月19-21日，“第二届肿瘤转化医学国际研讨会”将于天津召开。会前，记者采访了天津市肿瘤医院血液科主任、大会报告者之一的张翼鷟教授，请她提前为大家分享弥漫性大B细胞淋巴瘤当前的治疗形势和未来发展方向。
天津市肿瘤医院血液科主任 张翼鷟教授
R-CHOP 21天黄金方案地位稳固
不论国内外，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）都是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中发病率最高的恶性肿瘤，约占NHL的30%-40%。经过几十年的发展，DLBCL的治疗已取得了很大进步。
化疗治愈DLBCL的报告可以追溯到上世纪70年代，其后出现了多种治疗方案，并依次被定义为第一、二、三代。
期间研究者对这些方案做了很多比较，发现第一代方案CHOP（CTX，ADM，VCR，PDN）的疗效始终优于其他方案，最终还是将它作为DLBCL的首选方案。
到90年代末，美罗华（R，CD20单抗）的出现极大地改变了DLBCL治疗和预后，多项研究在比较了R-CHOP和CHOP方案之后将前者作为了DLBCL治疗的新标准。
此后一段时间，人们逐渐研究了R-CHOP 14天与R-CHOP 21天方案的差异，也进行了R-CHOP与R-CHOEP方案或高剂量ACVBP方案的比较，最终R-CHOP 21天方案在治疗选择中“胜出”，占统治性地位。
复发难治如何解决，还是个难题
即使应用了上述已被公认的方案，仍有1/3的DLBCL患者最终难以避免进入复发、难治的困境，这成为该领域非常棘手的问题。
通常我们会提到使用二线解救治疗方案，但常见的DHAP、ICE、ESHAP等二线治疗方案的疗效无显著差异，且接受治疗的患者的完全缓解率仅25%~35%，绝大多数患者依然面临复发。
早先，在无标准化二线解救治疗方案的情况下，研究发现大剂量解救化疗联合自体造血干细胞移植能使53%的患者实现5年存活，而单纯化疗组仅32%。这使得自体造血干细胞移植的地位得到了某种肯定。
但仍然有问题，因为到美罗华一线治疗的年代，对于最短时间内复发比如治疗12个月复发的患者或之前用过美罗华的复发患者，再行自体造血干细胞移植的疗效是大打折扣的。
至此，自体造血干细胞移植对一线R-CHOP方案失败的复发难治性DLBCL患者的治疗被打上了一个大大的问号。
目前来看，自体造血干细胞移植在初始治疗的患者中有很大争议，有循证医学证据认为，对于初治的年轻高危患者，用自体造血干细胞移植进行巩固是有价值的，但对于复发患者，即使能获得某些指南推荐，疗效仍被质疑。
未来的分子治疗时代，自体造血干细胞移植能获得怎样的地位，还需要临床研究者的不断探索。
异基因造血干细胞移植，由于高风险性、对患者和供者要求高、移植相关并发症等问题限制了它的应用。
“对于DLBCL难治复发的患者，如果之前做过自体造血干细胞移植，依然出现复发，若患者可以找到合适的供者，我认为是可以尝试的，这在一些指南中也有推荐。”张翼鷟主任认为，一些年轻患者为了获得完全缓解乃至治愈，在自体造血干细胞移植失败复发后，也可以考虑异体造血干细胞移植。
中国情况特殊，二线解救治疗方案仍很重要
近几年，诸多新药逐渐问世，尤其比较热门的新的靶向药物和小分子化合物的出现给DLBCL的治疗带来了很大希望，例如来那度胺、依鲁替尼，新型烷化剂苯达莫司汀，PI3K抑制剂等都在国外有大量临床试验开展。
可以说西方国家对DLBCL的治疗已经进入精准的分子治疗时代。
“中国的情况比较特殊，很多新药未进入，相应的临床试验欠缺，甚至一些地区的患者不一定能使用美罗华，此时二线解救治疗方案仍有它的重要地位。”面对特殊性，这是张主任的观点。
在被问及新型靶向药物安全性的问题时，她认为，靶向药物对患者的毒性反应相较常规化疗药物低，总体是可以耐受的，但对高龄或超高龄患者，一些药物如利妥昔单抗仍会引起过敏反应或对心血管系统有影响，因此在治疗中的心功能监测以及抗过敏处理也不能忽视。
未来，新型药物越来越多，血液性和非血液性毒性的安全性还需严密监测，尤其将来可能是联合靶向药物如R+X+CHOP治疗的时代，联合后的安全性和耐受性是需要高度关注的。
注：
“第二届肿瘤转化医学国际研讨会”将于8月19-21日在天津召开，大会由天津市肿瘤医院主办，美国德克萨斯大学M.D.安德森癌症中心、韩国癌症中心医院、美国墨菲特癌症中心、美国内布拉斯加大学医学中心协办。中国工程院院士郝希山、中国工程院院士张志愿、中国工程院院士于金明，美国路德维得癌症研究所韦伯斯特·卡维尼等多位全球最顶级肿瘤学专家将分别就肿瘤预防、发生发展机制、放射治疗与分子影像、免疫治疗、外科治疗、化疗与分子靶向治疗、生物大数据时代的精准治疗等多个当下热点话题进行交流探讨。
