脑出血患者静脉血栓的预防

脑出血（ICH）是一种病死率和致残率都很高的急性脑血管病，占所有卒中的 10%～30%。临床上，脑出血患者很容易并发静脉血栓栓塞（VTE），它指的是血液在静脉内的异常凝固，造成管腔部分或完全阻塞，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。卒中后 2 周内是 VTE 形成的高危时期。 那么临床工作中如何鉴别 静脉血栓栓塞的 高危患者呢？又有哪些可用的预防措施？今天我们就一起来总结一下。 识别危险因素 1. 个体因素：患者自身因素主要包括年龄、性别、体型及相关内外科病史。 高龄、女性、肥胖等都会增加 静脉血栓栓塞 的发生风险。 2. 脑出血相关因素 （1）脑出血患者早期为防止出血加重常需卧床休息和限制活动，导致血液淤滞。          （2）脑出血患者常伴有不同程度的肢体偏瘫、肌力下降，下肢静脉血由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，血液淤积。 （3）瘫痪侧下肢静脉穿刺可导致患侧下肢静脉壁机械性和化学性损伤。 （4）脑出血患者早期使用脱水剂和抑制纤溶等药物使患者血液处于相对高凝状态。 脑出血合并静脉血栓要如何预防呢？ 物理预防 物理预防的主要作用在于重建瘫痪侧肢体肌肉泵的作用，促进血液回流，避免静脉血液淤积。鼓励患者早期进行下肢肌肉主动收缩，适时对肌肉进行被动挤压按摩等都有帮助。 主要方式包括：功能性电刺激（FES）、间歇充气加压装置（IPC）、弹力袜以及梯度压力袜（GCS）。间歇充气加压装置和梯度压力袜成为目前首选的机械治疗措施。 间歇充气加压装置的机制为按预先设定的周期形成循环压力，泵空深静脉血液，促进下肢血液回流，从而减少血液淤滞。弹力袜以及梯度压力袜的机制为对肢体形成持续压力，压缩静脉而直接减少血液淤积。 物理方法主要用于高危脑出血患者，或与药物联合应用。但在下列情况下禁用：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；临床证实已存在下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎或 肺栓塞；存在下肢局部皮肤异常（如皮炎、坏疽、皮肤破损等）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病、腿部严重畸形。

药物预防 指的是通过早期使用抗凝药物改善脑出血患者血液高凝状态。有学者认为虽然静脉血栓栓塞 VTE 具有潜在致死风险，但应用抗凝药预防 静脉血栓栓塞 VTE 可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，因此临床上对于脑出血患者静脉血栓栓塞 VTE 的药物预防一直未达成共识。 药物预防安全性： 目前许多临床试验显示，脑出血 24~48 h 后使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）预防下肢深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 均安全有效，并不会增加出血和血肿扩大风险。 药物的选择： 目前临床研究显示，低分子肝素预防缺血性卒中后静脉血栓栓塞 VTE 的效果优于普通肝素，且出血并发症更少。不过，在脑出血患者中研究资料甚少，与普通肝素相比，低分子肝素 具有生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较低和不必常规监测等优点，可作为 静脉血栓栓塞 VTE 预防的首选药物。 药物预防首次使用时机： 有关脑出血患者静脉血栓栓塞 VTE 预防的抗凝药使用时机尚无明确定论。影像学研究表明，18%~38% 的脑出血患者血肿扩大发生于发病 3 h 内，70% 发生于 24 h 内，极少发生于 24 h 后。同时，在没有任何预防措施的情况下，发病后 2~7 d 是脑出血患者发生静脉血栓栓塞 VTE 的高峰时期。因此，脑出血患者在 24~48 h 内经 CT 扫描确认血肿未扩大的情况下可以开始应用低分子肝素低分子肝素 LMWH 预防静脉血栓栓塞 VTE 可能是安全有效的。 药物预防剂量： 1 大剂量低分子肝素（≥ 6000 IU/d）可显著降低深静脉血栓 DVT 和 肺栓塞 PE 风险，但也会增高颅内和全身性出血风险； 2. 小剂量 低分子肝素（< 6000 IU/d）不仅可预防深静脉血栓 DVT 和 肺栓塞 PE，而且不会增高出血风险。 药物预防疗程: 对于脑出血患者静脉血栓栓塞 VTE 预防中肝素使用剂量和疗程尚无明确临床研究资料可供参考。通常其他患者使用 低分子肝素的抗凝预防时间为 7~10 天，高危患者可延长至 30 天左右。对于脑出血患者，则应根据患者瘫痪程度和恢复情况来进一步确定抗凝治疗方案。