【39独家首发】靴子落地，福建医保、医药、价格、结算由一家承担

　　近日，据权威人士向39健康网透露：中国医改再爆惊天猛料！

　　自8月“三明模式”操盘手詹积富调任福建省财政厅副厅长、福建省医疗保障管理委员会办公室（简称省医保办）主任以来，有关“三明模式”能否从点至面，走出三明，走向福建的争论就从未停息。

　　而据39健康网独家获悉，福建省医疗保障管理机构已整合到位。

　　据了解，9月22日福建省委专题会议上，福建省将卫计委、省民政厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省商务厅、省物价局等多个部门有关“健康”的权力整合进福建省医疗保障管理委员会办公室（简称省医保办），含城镇职工基本医疗保险管理、城镇居民基本医疗保险管理、城乡生育保险管理、新型农村合作医疗管理、药品、医用耗材集中采购、城乡医疗救助、医疗服务价格管理、药品价格管理、药品配送管理等诸多大权，彻底结束医改中的“九龙治水”局面。

　　该内部人士表示：此次福建省并不是简单医保整合，而是围绕以“健康”为核心，把医疗保障管理有关的职能全部整合在一起，从根本上颠覆现有管理体制。

　　作为“三明模式”的核心元素，“三医联动”实现的必要前提就是权力整合，医保、医药、价格、结算权力不统一，则“联动”无从谈起，多年以来的“多部门协调机制”已经实践证明举步维艰，难以收获实效。

　　时间回到2012年，“三明模式”发迹之初，在三明市新一届政府到位后，正是经过一系列重大会议，三明市深化医药卫生体制改革小组由詹积富担任组长，并纳入财政、卫生等部门有关负责人，同时，将医保、药品招采、公立医院管理等多项职责均划归深化医改小组管理，从而强力打破“九龙治水”管理体制，奠定“三医联动”基础，为该小组日后一系列雷厉风行的“猛药”政策执行奠定了体制基础，成为三明医改启动及顺利进行的强有力保障。

　　数月之前，在接受39健康网与财新联合采访时，詹积富也多次强调：“能不能改不要讨论！要不要改革、该不该改革不要再讨论，怎么改也不要再讨论，唯一要讨论的就是我们敢不敢改革！”

　　作为福建医改的强力推动者，詹积富认为，医改难以进行的首要难题就在于九龙治水，各部门之间利益难以打破，互相推诿。所以，“三明模式”的第一步就是制度改革，首先理顺领导体制，将涉及医疗、医保、医药等领域的事情统一管理，打破多头共管的局面，真正做到三医联动。

　　此次福建大改，是其庞大改革计划的第一步，也是最为困难的一步。

　　该权威人士还叹息：若非积弊已久，沉珂已非猛药难治，何必刮骨疗毒。

　　而“智者之虑，杂于利害”，可想而知，诸多大权的收编必然遭遇各部门的强力反弹，部门权力、人力、编制的整合及协调将面临空前的挑战与争议。

　　经39健康网整理，此次将有5大部门的多项管理职责纳入整合范畴，具体如下：

　　另据了解，此次新成立的医保办并非临时部门，而是设置在福建省财政厅下，“相对独立管理”，且拥有行政编制，下设医疗保障基金管理中心、药械联合采购中心、医疗保障电子结算中心3个事业单位，承担福建省医保办的相关事务性工作。

　　涉及面如此之广、改革如此彻底的“整合”，又释放出哪些改革信号？业内人士又会做哪些解读？

　　对此，著名医改专家、国家卫生计生委卫生发展研究中心财政研究室主任、研究员应亚珍认为，这一体制创新有利于医改的推进与深化，是医疗卫生体制改革稳步推行的重要保证，将是具有划时代意义的。福建综合医改体现了中央和地方各级党委和政府对改革的决心和魄力。福建新医保体制下，三医联动的实质内容得到有效整合，体制机制改革深化有了切实保障。将有利于打破部门利益藩篱，提升医保资金使用效率，更好地发挥医保制度效应，最终实现公立医院改革目标。

　　中央保健委员会专家、北京医院齐海梅教授在接受39健康网采访时也表示，福建省将近期成立的医疗保障委员会纳入编制，正是树立“三明医改”长效机制，以“体制”代替“人治”，彰显改革决心，打破各部门利益壁垒，实现“三医联动”的重要举措。

　　同样有着多年医改研究经验的中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授也对此次福建医改表达了自己的看法，蔡江南教授认为，该改革方案通过成立新机构进行权力整合，有效解决了以往三保（城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新农合）相持不下的难题，支付方将在医保资金的统筹管理中发挥更为重要的作用，有利于医保资金使用效率的提升，对于其他地区有一定借鉴意义。

　　长期从事卫生政策研究的北京市卫计委副主任钟东波对此次福建医改提出了极高的赞誉，在他看来，此次福建医改的诸多措施“构思巧妙、设计独特、力度空前”，体现了改革操盘者对于医改规律的深刻认知及高超的政治技巧。

　　钟东波表示，医保办设置在财政却又相对独立，实现了公共资金的统一监管，有利于财政资金与医保资金的统筹使用；财政兜底医保，有利于实现“责任内部化”，加强医保基金的运营与监管，提升资金使用效率；而相对独立又保证了医疗服务支付管理的专业性发展空间。

　　而最令其感到振奋的是，则是“医疗救助”首次出现在了整合目录上。

　　作为医疗保障制度的重要一环，“医疗救助”却长期未进入整合的视野，一旦实现医疗救助的整合，将有利于更大范围、更大力度统筹医疗保障制度建设，为建立统一的医疗保障制度创造条件，也有利于提高保障的政策衔接、行政效率，降低行政成本。

　　以贫困人口的医疗保障为例，以往财政拨款、多头多环节通过其他行政部门实现救助的模式有望被“财政到医保”的直通车所取代，减少行政环节，提高行政效率，降低行政成本；而对于超出基本医疗报销范畴的费用，也可以通过调整针对具体人群的医保政策实现，可以以更低的行政成本，更综合便捷的程序实现医疗救助的政策目标。

　　而在长期备受关注的药品及医用耗材集中招标采购上，钟东波也表示，长期以来，由卫生部门所负责的药品采购配送管理取得了一定成效，药价不断降低，但潜力仍没有充分挖掘，由医保部门负责后，更有利于责任与收益内部化，能够进一步降低采购价格及采购成本。

　　钟东波认为，福建省的改革经验再次印证了制度变迁理论观点，即制度变迁必须进行构建新的行为主体，现有机构受传统思维及既得利益影响或掣肘，往往难以承担改革重任，必须以组织创新推动制度创新。

　　钟东波对39健康网表示，虽然此次改革涉及众多职能整合，但医疗服务价格管理职责调整可能是福建省改革方案中意义最为精妙、深远的方面。

　　在他看来，医疗服务价格可以采取监管定价（政府作为服务交易第三方）、购买定价（政府作为第二方）、公共服务定价（政府作为第一方）三种模式。三种定价模式，医疗服务价格的性质、定价的目标、原则、政府的地位作用是不同的。

　　公立医院医疗服务价格，就其实质而言，应该属于公共服务定价，其基本原则是按照扣除财政补助的成本进行定价，目的是回收部分成本、控制患者滥用医疗服务，定价主体是财政与卫生部门。我国在2000年以前采取的就是这种定价模式。

　　2000年医改后，我国医疗服务价格定价模式调整为第三方监管定价，主责部门调整为发展改革委。从过去十多年的实践来看，这种定价模式不符合公立医院医疗服务价格的性质，问题十分突出，主要是医疗资源配置、医疗行为管理等责任外在于发展改革委，因此发展改革委并没有很强的激励去制定合理的医疗服务价格，同时由于职责分离，导致医疗服务价格确定与成本、财政补助等因素完全脱节，而且发展改革委也缺乏合理定价的专业支持力量。

　　结果就是，技术性医疗服务价格水平显著低于成本，医疗服务业务亏损必须通过药品与耗材加成、高于成本定价的高新技术服务项目获得经济补偿，产生了放大效应或杠杆效应，刺激了医药费用不合理的快速上涨，而且严重扭曲了医疗资源配置、医疗服务行为。

　　福建省的改革方案，将医疗服务价格管理职责划入设在省财政局的省医保办，有望纠正目前定价模式的不足，具有明显的合理性。

　　一是省医保办有充分激励制定合理的医疗服务价格。因为，价格水平太低导致医疗服务提供不足不能保障患者需求，价格水平太高医保又要承担费用责任，比价关系不合理导致医疗行为扭曲、刺激医药费用过快上涨，医保也要承担费用责任。

　　二是省医保办有充足的能力制定合理的价格。省医保办有比较强大的专业管理队伍，同时深刻介入医疗业务掌握丰富的基础数据。

　　三是省医保办设在省财政局有利于统筹对公立医院的医保支付与财政直接补助之间的关系，更好地发挥两者的调控引导作用，促进公立医院坚持公益性，提高运行效率。

　　然而与改革随之而来的则是关于权力整合的激烈讨论。

　　自消息公布以来，不少业内人士担心，福建省医疗保障管理委员会坐拥城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理、新农合、城乡生育保险管理、医疗救助、医疗服务价格管理、药品价格管理、药品配送管理等诸多管理职责，是否代表着医改方向？是否权力过于集中？

　　对此，诸多医改专家认为，担忧有其合理之处，但实则杞人忧天。

　　钟东波副主任在接受39健康网采访时明确表示，改革必须有权威、权力，达成行政效能，而后对其监管，不能因制衡而使改革者无能；且在监督层面，长期以来公开、透明、多元化的社会公众监督、政府部门监督、人大制约等多管齐下的监管已被证明行之有效。

　　对于诸多专家建议的“多部门协调机制”，齐海梅教授表示了自己的看法，她认为，多部门协调是必要的，但在当前改革环境下，由单一部门主导的模式，有利于工作开展，提升工作效率，多年以来实行的“多部门协调”机制由于部门利益壁垒、管理壁垒的束缚，难以实现协调统一；而由多部门管理转变为多职能的一个部门统一管理后可极大提高决策效率，改革速度及质量，改革也会更加透明。

　　对于外界所担忧的医保、医院、医药集中管理，如此巨大的权力是否导致腐败或权力滥用？齐海梅教授认为，“三明模式”中，权力同样高度集中，而三明市的监管办法是“全程透明，信息公开”，所有有关医保、医院绩效考核、医药招采相关信息均可通过多渠道公开查询，实时公布，实现决策透明化，从源头上遏制腐败。

　　资深医改专家、中山大学岭南学院教授、国务院医改领导小组专家咨询委员申曙光教授在接受39健康网采访时表示，医改是一个高度复杂的系统工程，需要更多部门的通力配合，建立行之有效的多部门协调机制十分必要，即“目标一致，协调统一”。 福建此次改革也是一种尝试，或许有其适应性，其效果有待观察。我国各地差异大，应在服从提供医疗保障、促进人民健康、建设健康中国之基本目标的前提下鼓励多种模式的探索。

　　毫无疑问，福建省医保办的成立在最短时间内解决了“三保合一”难题，融合了医疗救助，完善了社会医疗保障体系，终结了困扰中国医改多年的“九龙治水”难题，取得了重大的阶段性成果，下一步，福建医改又将走向何方？

　　对此，蔡江南教授表示，此次医保体系的整合尚未触及到医改的另一块“硬骨头”——供给侧改革，如公立医院管理体制改革、医生管理体制改革、医疗服务体系改革等元素，医保改革唯有与供给侧改革形成合力才能发挥最大效用。而福建省下一步，也相当有可能以此为突破口，进一步深化改革措施及力度。

　　对于福建医改的后续动作，39健康网将持续关注。

　　附：文件全文

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