关于医保 大家都盯错了方向

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本文根据徐东老师在中睿医药商学院一次会议演讲内容整理，选取约1/7内容，有删减整理错漏之处。听取原版内容，请继续关注中睿医药商学院公众号。

徐东老师简介：中国人民大学医药卫生行业发展研究中心首席专家、人民大学客座教授、国内资深医药营销战略和管理专家。

编辑整理：庞连（微信号：15321571934）

来讲讲医保支付，大家谈医保的时候，我发现大家都盯错了方向。就像一谈基本药物制度，大家眼睛马上盯目录，一谈医保大家马上盯目录。一年来我接了上百个电话，来咨询医保问题，99%问的都是目录什么时候改，有没有消息，谁管？

这就说明了什么？说明了我们的狭隘！真正医保的问题，实际上不仅仅是目录的问题，目录的问题只是一个很小的问题，而且是一个周期性的问题，其他问题都很大。

第一，大病医保推展的速度是什么样的。大家必须要知道分级诊疗在推进，推进的前提条件是基层门诊的报销，报销比例要高。报销比例越高，基层给予报销，病人才可能回归乡镇卫生院。乡镇卫生院门诊能不能报销，取决于大病医保再保险，大病医保再保险完善，乡镇卫生院门诊就能开展医保，大病保险体系不建立，我们现有的筹资就必须满足农民的大病而不是小病。所以基层医疗机构门诊到底予不予报销，取决于大病保险。

第二，医保支付标准，这是我们今年一个重要的发展方向。

第三，两保合一。很多人说不是三保合一吗，三保合一指的是管理合一。很多人说不对，我们把城镇职工、社区和新农合都合并到一起了。这是胡说八道，社区、城镇职工、医保和新农合能合并到一起吗？他的筹资模式和筹资标准是完全不一样的。

第四，医保异地支付。我们现在的医保异地支付更多指的是省内支付或者地市支付，下一步我们真正要探讨的是跨省支付。

医保支付问题，实际跟另外一个问题是密切相关的，就是我们现在的劳动保障体系的异地结算。真正的医保支付的问题，并不是单纯医保问题，而是整个社会保障体系的移植。

大家必须注意到，我们的医保合并是分成几个层次的合并。

第一，管理机构的合并。管理机构不是三保合一，是五保合一，包括城镇职工医保、公费医疗、新农合、社区医保、城乡统筹，所以从管理机构上我们是要做到五保合一。

第二，从保险的险种上我们要变成两两合一（社区医保和新农合医保合一、城镇职工居民和公费医疗合一），城镇职工医保无论如何不可能跟社区医保和新农合合并，合一之后叫什么？城镇医保和公费医疗合在一起继续叫公费医疗，社区医保和新农合合并在一起，叫城乡统筹居民医保。

今后中国三个医疗保险，第一个城镇职工，第二个是城乡统筹居民，第三个商业健康保险。

就医保改革而言的话，大家要注意实际上我们分成四个领域的改革。

第一，筹资水平的改革，我们可以看到在逐年明显提高。在“十三五”时期，按照国家的预期能提高60%。

第二，统筹变革，刚才已经强调过了，是五保合一，不是三保合一。目前部分省份已经在实行，而且最近速度在加快。现在整合的逻辑和路径基本清晰，方法也清晰了，所以未来每个省再进行医保整合，压力不大。

但是，很遗憾，我们医保整合犯了一个原则性错误。这到目前为止是很可怕的，就是城镇居民医保他的统筹单位是哪一级政府？县区市？大家要注意到城镇居民医保是市统筹，新农合是县统筹。

这就带来一个问题，新农合是县统筹，社区是市统筹，新农合和社区合并到一起谁统筹？所以聪明的省份，既不在市层面也不在县层面，一步回到省层面。

第三，保障定位。大家要注意医保的定位这块转化是巨大的，我们过去医保是保小病，新农合过去是保大病，必然有住院保险，住院保险必然用注射剂。最近我们开始调整医保的管理方向，新农合由保大病转为保小病，保小病就开放门诊报销，开放门诊报销就意味着分级诊疗可以开展，最近这样政策互相配套，原先是各干各的，现在明显的能看到政策的咬合度越来越高。

第四，支付模式。另外一个是支付制度要做重大调整。包括支付标准，包括医保费用支付模式。这两个支付改革是行业变革发展的真正的核心！

下一步一定会有更科学的医保支付标准。现在招标价格就是医保支付标准，或者降一点就是医保支付标准，这对行业格局没影响力。

真正有影响力的是下一步模式的调整和改革，这个过程大概需要2年左右的时间，你们就能看到新的医保支付标准，这个新的医保支付标准是具有杀伤力的。

医保支付的方向：一个是总额预付；一个是人头付费；一个是单病种付费。

我觉得有这么几个影响，是大家要注意到的。

第一，产业非正常存量大幅度减少，行业成长性短期受到巨大冲击。行业的哪些存量在医保改革模式的影响下会下降？1. 高价药物；2. 非治疗性药物；3. 非必要剂型药物，比如注射剂、软胶囊。4.医院重视药品性价比。

第二，医保资源富裕，必要用药大幅度提升。什么用药可以大幅度提升：治疗性药物大幅度提升，中低价位药品大幅度提升，基本药物大幅度提升，循证医学基础的产品大幅度提升，进入临床认证的大幅度提升。

第三，伴随着医保支付，相关的产业在受益。受益的产业预测为：诊断试剂和医疗器械等。

第四，医药产业要经历2-3年的触底反弹。医药行业在未来的几年内，可能有一个低谷期甚至下滑期，下滑幅度可能在20%左右，然后在这个基础上再缓慢的上升，未来的市场是一个正常的市场。

大家一定要明确，医保药物和基本药物目录的关系。很多人搞不清楚这两者之间的关系，甚至严重扭曲这两者的问题，因为搞不清就出现了大量的问题。

大家要理解，基本药物目录和医保不是一个层面的问题，一个是制度层面，一个是效率层面。基本药物属于制度层面，跟公立医院是匹配的，医保目录是效率管理的工具。

医保目录与基药目录是两个层次的关系，但是两者之间又是明确的因果关系：在基本药物目录形成过程中：国家医保目录为前置条件；在基本药物目录形成后：全部医保目录必须基于此调整；在医保目录执行管理中，基本药物目录凌驾于其他业务之上。