医药改革先行者：切断以药补医的老路
在各地深化医改的过程当中，医药改革是其中难啃的一块“硬骨头”，也是深化医改，打通整个改革流脉过程当中最为重要和关键的一步。而以福建三明市为首的医药改革的经验和成绩获得了一定程度的认可，也为其他地区啃下这块“硬骨头”探索出了一条道路。
医药改革的先行者：切断以药补医的老路
“全国医改看福建，福建医改看三明。”这是当前国内医改圈内普遍流传的一句话。
作为昔日中央红军长征的四大出发地之一，位于福建省西北部的三明市，地处山区，经济发展薄弱，财政困难。而就是这样一个边陲山城，却拿出了“红军不怕远征难”的勇气与魄力，闯出了一条独特的医改新路子，成为了医药改革的先行者。
2016年8月25日，下午4时许，三明市第一医院门诊大楼大厅内，墙壁上挂着一个巨大的LED显示屏。屏幕上滚动公示着医院医疗服务价格和医药价格，以及生产厂家等信息。
这是福建三明市从2012年开始就实行的以医药、医疗、医保“三医联动”为主要内容进行医疗改革的第一步，也是最为关键的一步：对医药流通和使用环节进行整治。
为了彻底斩断医院和医药的利益链条，切断以药补医的老路，降低药品虚高费用，福建三明市从药品的定价、采购到使用，对医药进行了彻底深入的改革。
三明市的主要举措就是取消药品加成，在省级招标采购的基础上，实行药品限价采购，从“价”上挤压水分。严格执行“一品两规”(每一种药品采购最多只允许有两个规格)、“两票制”和“药品采购院长负责制”，并实行集中配送。
据了解，和不少地方药品零差价取15%药品加成不同的是，三明降的不仅仅是15%加成，而是对整个医药流通利益链动刀子，上至药品流通企业，下至开处方的医生。
其中，“两票制”是三明医药改革的重要亮点。实行从药品生产企业(药厂)到药品流通企业(药品配送公司)开一次发票，药品流通企业到医疗机构再开一次发票。三明市通过“两票制”压缩了药品流通环节，规范药品购销秩序，大幅挤压了药价虚高空间，为公立医院综合改革奠定了基础。
据统计，在药品采购新政实施之初，有69种药品采购价比省级招标价低了50%以上，其中降幅最大的药品单价从256元下降到7.8元。
另外，三明市还实施重点药品监控，规范用药行为，严格控制医师处方权和抗菌药物使用，对辅助性、营养性、高回扣药品的129个品规实施重点监控，就医院的用药情况每月进行排名，然后对排名前十位的医院进行跟踪和分析，如果有不合理的地方就要按照相关的制度进行整治。规范了医疗服务行为，从“量”上挤压水分。
在医改行业观察人士看来，这是从制度上、源头上遏制药企、医药代表向医务人员行贿行为的发生，严格控制医师处方权，防止医生为拿回扣而开“大处方”，以及“只开贵，不开对”。
国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍长期关注三明医改，她在接受时代周报记者采访时表示，三明从医药这块找到了切入点，在导致医务人员行为扭曲、医药费用过度浪费、费用虚高的根源上，破除了这个利益链条，这是改革的亮点。
三明医改成绩显著，国家层面多次点赞“三明模式”，全国多地也兴起学习三明的浪潮。当前，广东、内蒙古、山西等一些地区已明确将效仿三明，并与三明结成采购联盟。
打通最后一公里：改革深入农村
“没有农民的健康，就没有农村的小康，最后一公里一定要打通，就是让广大农村的农民有健康的保障”三明市医改领导小组组长詹积富在接受中央电视台新闻联播的采访中表示。
现年55岁的詹积富，被誉为是三明医改的“操盘手”，这位正厅级的官员，曾长期在药监系统、医改领域工作，对中国的医疗体制有着深刻独有的认识。
“村卫生所不仅是一个医疗点，更是乡镇卫生院基本公共卫生服务和基本医疗服务两大功能的延伸;不仅是医疗服务工作站，也是集公共卫生服务、医疗服务、养老服务、残疾人服务、民政服务等功能于一体的社会保障服务平台，是落实大卫生、大健康的支点和载体。”詹积富说。为补齐民生短板，让改革实效覆盖到“医改最后一公里”，三明启动了针对基层医疗卫生机构的医改再攻坚，把医保延伸到村，让群众获得了实惠。
作为全国首个在村级卫生所开通医保卡的城市，三明市现有农村常住人口159.4万人，乡镇卫生院122所，村卫生所1077所。截至今年5月底，三明市已有1001个卫生所开通医保，农民凭医保卡就可以在家门口看病。
家住三明市尤溪县西城镇七尺村村民黄秀文，父亲常年瘫痪在床，以前看病拿药要跑到离家20多里外的乡镇卫生院。让她没想到的是，今年5月1日村卫生所正式开通了医保，这样她在村卫生所就可以享受药品零差率供应。“可以在家门口拿着医保卡享受医保了，看病非常方便，群众非常满意。”三明市尤溪县西城镇七尺村村民说道。
医药价格的降低是否存在隐患?
然而，对于曾经一度“疯长”的医药价格忽然“降温”，也有外界人士存在着一些疑虑和疑问。如果医药价格下跌，那么医院的盈利从何而来?如果着力压低药品价格，是否会带来药品质量和供应的隐患?
据三明市医改办人士向时代周报记者介绍，三明市22家县级以上医院医务性收入由2011年占总收入39%的6.8亿元，增加到2015年占比65%的15.3亿元;医保基金由2011年亏损2.08亿元扭转为2015年结余12996.8万元。而以三明市尤溪县西城镇卫生院为例，2015年，卫生院业务收入664.5万元，比改革前增加了62.1%。而过去收入中主要药品的收入由改革前的48%降到39%。
由此，我们可以看出，医药价格降低了，而医院的医务收入和医保基金却增多了。其实这是三明市通过“三医”联动、完善医保的方式建立了科学补偿机制的结果。
首先，通过“量”、“价”齐抓，挤压药品耗材流通使用环节的水分，为价格调整腾出空间;其次，成立医保基金管理中心，发挥医保基础性作用。在药品招标采购中，医保中心作为资金支付方，要求医院按照“为用而采、按需而设”的原则，按通用名报送临床用药需求目录，由医保中心负责统一采购和结算，切断了医院与药品(耗材)供应商之间的资金往来，大大减少了药品浪费;最后，通过调整医疗服务价格，改革人事薪酬制度等方面的措施使得医院的收入结构更加合理，医保基金运行平稳，所以医院的运营仍然会保持平稳运行，医务性收入将成为医院收入的主要来源。
“拿奥美拉唑比较，中标的是省里某厂家的药，40mg头孢曲松，阿奇霉素都是1到2元，静脉炎比例非常高，容易过敏，基本不敢用。门诊用过一次阿奇霉素，过敏性休克了。”一位自称是三明医生的网友对媒体表示。
三明着力压低药品价格，是否带来了药品供应质量方面的隐患?
7月12日，国家卫计委召开新闻发布会，推广作为首批医改综合试点省份的福建医改经验。三明作为福建医改的头阵成为发布会焦点，对于争议，也做了正式回应。
福建医改特聘顾问、国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍表示：目前三明的做法是压低药价虚高部分，这种虚高主要是由流通等环节导致的，药企在其中起到的作用有限。因此，只要这种“压价”没有使药企的价格低于成本，对其收益影响不大，药企就不存在偷工减料的动力。而且福建省卫计委医政处处长杨闽红表示，福建省食药监部门对全省的中标药品，均以“飞行检查”方式实行非常严格的质量监督。根据检查结果，药品的质量均是合格、可信赖的。
对于有医生、患者提出药品过敏现象，应亚珍表示，其原因是什么还需要进一步调查。药品质量是否是真正的原因，应从当地医政医管部门对药品事故、不良反应调查、监测结果中验证。
而对于医改是否加剧了三明的药品断供情况，应亚珍表示，据其多年在医院药房的跟踪调查，药品断供在改革前就存在，改革后，断供情况没有明显变化。福建省三明市在降低“价”、“量”的同时，保证药品供应。允许医院对临床必需药品实行备案采购，确保采购品种和数量满足患者用药需求。严格审核投标企业资质，保障药品耗材质量，防止出现中标药品质量不高、效果不好的现象。
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