店员经典培训教材：引发低血糖的30种原因
低血糖在糖尿病患者或者糖尿病前期人群中较常见，一方面由于自身血糖调节能力差，另一方面是降糖药使用不当所致。除了糖尿病，还有很多原因可以造成低血糖症，这些原因可分为器质性、外源性和功能性三大类。
胰岛素瘤具有自主分泌胰岛素的特性,即使血糖浓度不高,胰岛素分泌也不受抑制,从而造成低血糖。临床上对可疑为空腹低血糖者,可行72小时饥饿试验(fasttest),大多数胰岛素瘤病人在禁食24小时内会诱发出低血糖,若72小时后仍无症状,可基本排除本病。临床上对反复发作严重低血糖的病人,应高度警惕胰岛素瘤,并积极排查。本病可通过手术切除得到彻底根治。
IAS也是引起低血糖的原因之一,我国IAS主要见于服用他巴唑的甲亢病人,停他巴唑数月后可恢复正常,若再次服用又可诱发低血糖。
正常血糖的维持需要降糖激素(即胰岛素)与升糖激素(包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、肾上腺素等多种激素)的共同调节。肾上腺皮质功能减退(Addison病)、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下时,由于存在一种或多种升糖激素分泌不足,导致糖异生作用减弱,因此容易引起空腹低血糖。 临床遇到血糖波动较大、对降糖药尤其是胰岛素特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病人,应当警惕患者是否伴有上述内分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦,查体有皮肤和粘膜色素沉着、血压偏低,性功能紊乱(男阳痿、女闭经等)。就要想到可能合并“肾上腺皮质功能减退(Addison病)”;如果糖尿病人近期内血糖水平反常地显著下降,同时出现头痛、血压高、意识障碍,应该想到是否发生了垂体卒中,引起“垂体前叶功能低下”。
肝脏对调节血糖水平具有重要作用,血糖高时葡萄糖转化为糖原贮存于肝细胞中,血糖低时肝糖原分解为葡萄糖,不仅如此,肝脏还可通过糖异生作用使其他物质(如蛋白质、脂肪)转变为葡萄糖。 各种原因(如重症肝炎、肝硬化、肝癌等)造成肝组织广泛而严重的破坏时,肝糖原的储存和分解、糖异生作用减弱,同时往往伴有进食不足、机体消耗大而易发生低血糖。另外,肝功能损害时,胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢,药物在体内积蓄,作用增强,从而导致低血糖。此外,肝内酶系统的先天性缺陷,例如糖原累积病(vonGierke病),由于肝脏不易释放出葡萄糖也常出现低血糖。 肝源性低血糖主要表现为空腹血糖低而餐后血糖高,低血糖发作时胰岛素分泌通常不高,低血糖发作的情况随着肝病的好转、恶化而减轻或加重。
许多胰外肿瘤(如平滑肌肉瘤、原发性肝癌等)可引起低血糖。其机制可能与肿瘤本身分泌“类胰岛素样物质”(如胰岛素样生长因子Ⅱ,IGFⅡ)以及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。其临床特点是:病人兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据;主要表现为空腹低血糖;患者血中胰岛素水平正常;手术切除肿瘤后低血糖随之缓解有助于本病的诊断。
空腹时血糖浓度的维持主要依赖于肝糖原的降解或糖异生。酒精具有抑制糖异生的作用。因此,在肝糖原储存不足(如空腹饥饿状态或有肝病)情况下,大量饮酒容易引起低血糖。 酒精性低血糖症分两种情况,一种为餐后酒精性低血糖症,发生于饮酒后3～4小时,由于酒精刺激胰岛素分泌所致;另一种为大量饮酒后不吃食物,可于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症,约发生在饮酒后空腹8～12 小时。 酒精性低血糖常有中枢神经系统缺糖症状,这些症状易被醉酒状态所掩盖,常不易与酒醉状态或脑血管疾病相鉴别。
肾脏有清除胰岛素的作用。接受胰岛素治疗的糖尿病肾病患者,由于胰岛素降解减少及对胰岛素需求减少,可出现低血糖症。
目前至少已知30多种药物可引起低血糖。主要是由于对这些药物的使用不当以及对影响这些药物的因素注意不够所致。如病人的年龄、进食状态、肝、肾功能以及药物的协同作用等。
胰岛素的相对和绝对过量主要发生于在错误的时间给予了不正确的剂量，使用胰岛素或口服降血糖药超量，也见于长效胰岛素药物的释放、运动后、肾衰及饮酒后。大约25%久患1型糖尿病的病人可能会有一种“无知觉低血糖”症，从而导致经常发生的、严重的和长期的低血糖。
磺酰脲类药物降血糖能力与它本身的生物半衰期和代谢失活相关。氯磺丙脲主要由肾排泄，是磺酰脲类中生物半衰期最长的，因此对肾功能功能损伤病人的使用必须格外小心。噻唑烷和二甲双胍及其他一些药物因为与白蛋白有更高的亲和性而置换与其结合的磺酰脲类或竞争及抑制肝中参与磺酰脲类代谢和酶而导致低血糖。
乙醇过是量是美国各年龄组中低血糖所致昏迷和死亡的最主要原因。乙醇所导致的低血糖可能是抑制肝糖原生成的结果。乙醇还可加重由胰岛素或磺酰脲类所引起的低血糖。
接受β-肾上腺素能受体阻断药物治疗的糖尿病和非糖尿病病人都会产生自发的低血糖。其作用机制是抑制肝脏产生葡萄糖。它们也钝化肾上腺素的反问调节作用，这不仅导致低血糖还延长了病症的持续时间。
许多抗高血压的药物具有影响葡萄糖代谢的副作用。血管紧张素转化酶抑制剂因为与其他药物相比有较少的副作用而被认为是治疗糖尿病病人高血压的一线药物。使用血管紧张素转化酶抑制剂和糖尿病病人出现低血糖症状的关联性存在争议，并且其机制不明。一些研究发现它可以提高对胰岛素的敏感性，如卡托普利促进皮下胰岛素的吸收。血管紧张转化酶抑制剂还可提高缓激肽的水平，从而降低肝内葡萄糖的产生。
抗药奎宁和它的立体异构体奎尼丁已知可以在某些病人中诱导产生低血糖。奎宁诱导的低血糖是剂量依赖性的，而高剂量的硫酸奎宁可以在健康人中导致胰岛素介导的低血糖。这些他合物可以在低血糖浓度下刺激胰岛中胰岛素的释放。
6%-40%用喷他脒的病人会发生低血糖，并被认为是与此药相关的最常见的代谢异常。随着艾滋病的流行，用喷他脒治疗卡氏肺炎显著增加，由于使用这一药物而导致的血糖异常也变成一个严重问题。低血糖反应通常在治疗开始数天后观察到。这种低血糖常是复发的和严重的，有时导致不可逆的神经损伤。
丙吡胺具有奎宁样活性，是一种心律失常药。它是现今非抗糖尿病类药物导致低血糖的最重要的原因之一。丙吡胺促进胰岛素的分泌而导致高胰岛素型低血糖。年老和肾功能障碍是一个严重的危险因子，因为在肾衰时它的半衰期延长。
水杨酸类在过去被用作降血糖药，但因为毒性的原因而使用的时间很短。治疗量的水杨酸类药物同磺酰脲类和双胍类化合物一样对糖尿病人和非糖尿病人都有降低血糖作用。水杨酸菜类降血糖作用的具体机制仍然不清。
磺胺类抗菌药可以促进磺酰脲类的低血糖作用，而且可以不同磺酰脲类联用而单独产生低血糖症状。这是因为它们的结构与磺酰脲类相似，在一些敏感的个体中可以提高胰岛素的释放而易于导致低血糖症状。
虽然它们在临床中十分广泛使用，由这些药物所引发的低血糖症状的报道非常少见。它们在高剂量的时候可能导致低血糖，似乎单胺氧化酶抑制剂剂类中的联氨基与引起低血糖症状相关。
有人报道了舍曲林和磺酰脲类口服降血糖药联用所导致的低血糖症状，这可能与抑制细胞色素P450酶系有关，但具体的原因并不清楚。
环丙沙星是一种广泛使用的喹诺酮类抗生素，是一种已知的细胞色素P450酶系掏抑制。当服用格列本脲（降糖灵）的病人需要这种类型的抗生素时，临床工作者应当考虑这种潜在的相互作用。
有报道称感染百日咳博代杆菌（Bordetellapertussis）或预防接种疫苗的婴儿出现低血糖相关的症状。运物中的体外实验表明百日咳博代杆菌可导致高胰岛素水平导致相应的低血糖反应。
对乙酰氨基酚的毒性可产生急性肝坏死而导致症状性的低血糖。
进行血液透析的病人可能产生低血糖而又意识不到。透析前起始血糖浓度低于5.5mmol.L-1或者未进食的病原体特别危险，尤其是当他们正在使用胰岛素或其他降血糖药时。此时应当使用至少含有5.5mmol.L-1葡萄糖的透析液进行血液透析。
灭鼠优（Vacor）作为一种灭鼠药，是一种烈性的β细胞毒剂。偶然摄入灭鼠优会导致严重的低血糖症。
文献指出，母亲在怀孕期间服用利托君（ritodrine ）预防早产而产出的婴儿常见低血糖症，而这在母亲本身却少见。利托君所导致的低血糖与它促进胰岛素的分泌有关。
单病例报道一外16个月婴儿由于沙丁胺醇过量而导致低血糖症状，这可能与刺激胰岛素的分泌有关。
食用这种植物的未成熟果实几小时或几天后，病人会干呕、呕吐、惊厥、昏迷和死亡，这与它所导致的严重低血糖症状有关。
有文献报道下面的药物在某一独立的病例中是药物诱导的低血糖的原因：苯丙胺、苯二氮革类、西苯唑啉、双香豆素、恩氟烷、乙硫异烟胺、L-胺四乙酸盐、依托咪酯、氟西汀、福美坦、呋塞米、氟哌啶醇、卤芬酯、氟烷、吲哚美辛、干扰素、异烟肼、利多卡因、锰、马普替林、甲氟喹、奈法唑酮、奥曲肽、奥芬那君、土霉素、对氨基苯甲酸、对氨基水杨酸、吩噻嗪、保泰松、苯妥英、吡罗昔康、右丙氧芬和司来吉兰。
主要见于自主神经不稳定的患者,这类患者由于迷走神经兴奋性过高,致使胰岛β细胞过度分泌胰岛素,从而引起“自发性低血糖”。其特点是:①进食高糖饮食易致低血糖发作；②常于食后2～4小时发作,血糖值不低于2.2mmol/L；③血糖值与症状不一致,有时血糖值低而无症状,或者相反,症状明显而血糖正常；④使用镇静剂或口服抗胆碱药物可获良好疗效。
综上所述,对于低血糖患者,不能仅仅满足于低血糖的诊断,还必须通过采集病史、体格检查和实验室检查,进一步查明低血糖的病因。在病史采集中,要特别注意低血糖发作时间与进食的关系,是空腹还是在饭后?通常器质性疾病(如胰岛细胞瘤)所致的低血糖发作多在清晨空腹时,而功能性(或反应性)低血糖多发生在进食后,特别是在进食大量碳水化合物后发作;此外,还要注意用药情况和饮酒史。体格检查要注意病人有无垂体前叶或肾上腺皮质功能减退、甲减、糖尿病、慢性肝病、肿瘤等全身性疾病的体征。化验检查除血糖外,还应查肝肾功能,有条件者尚应测血浆胰岛素和C肽水平,做垂体前叶、甲状腺和肾上腺皮质功能方面的检查。只有这样,才不至于漏掉低血糖背后的病因,进而对因施治。
来源：掌上医讯
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