【正清学术】慢性肾小球肾炎诊断

具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现病程冗长，病情发展缓慢，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。

肾活组织检查是诊断病理类型、指导治疗和判定①蛋白尿及／或血尿持续一年以上，特别是最近有增多趋势；②第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小；③虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转；④中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌醉有升高者；⑤疑有继发性肾小球病变。

指各种病因和病理类型的原发性肾小球疾病，在疾病发展过程中发生轻至中度肾小球滤过功能损害，表现为血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率降低，慢性肾功能衰竭的前奏期，但在这一期中，轻型年轻患者常自我感觉良好、掉以轻心，另部分肾炎病程无论一长短，出现氮质血症也易被误认为是疾病发展为尿毒症的自然转归现象。据临床观察，不少慢性肾炎氮质血症患者经一阶段治疗后肾功能可明显改善，并可在相当长时期内保持良好的肾功能，说明有可逆性因素的存在，而另部分则在较短时期或数年内进展为尿毒症。慢性肾炎占我国尿毒症病因之首位，故临床上应重视探讨慢性肾炎氮质血症病理基础。病理生理、可逆因素以及其他影响因素，从而采取有针对性的防治措施，争取部分病例可逆性，更有效地延缓氮质血症发生和发展。这较之等到发展为尿毒症阶段才采取防止病情进展措施要更超前一步，且更有临床意义。在诊治中应予高度重视。

①临床评估氮质血症及其程度应先了解有无肾前因素及药物对肌酐清除的影响。肾功能正常患者发生轻度心排出量减少或血容量不足对肾小球滤过率影响不大而对慢性肾炎氮质血症患者发生同样程度心排血量或血容量改变，则常可使氮质血症明显升高，甚至成倍增加。某些常用药物亦可引起假性血肌酐升高，如西米替一丁、长效磺胺以及甲基多巴、cefoxitir和酮体等。动态评估肾小球滤过功能可了解肾脏疾患严重程度，通常是测定血肌酐、内生肌酐清除率和血尿素氮。

②重视寻找短期内出现进行性氮质血症或新出现氮质血症的影响因素慢性肾炎患者在漫长的数年病程中Scr，逐年缓慢上升往往是疾病发展的过程，但不少患者原先肾功能稳定或长期未查肾功能，在一次感染或过度疲劳或出现中、重度高血压后或妊娠分娩后或在某些药物应用后出现Scr明显升高，这部分病例常有急性情况或临时因素，不要误认为慢性肾炎尿毒症，有时肾活检中光镜检查尚可见到肾小球系膜细胞增生明显，肾小球入球、出球小动脉有纤维素样坏死，甚至肾小囊中有细胞型新月体形成及／或肾间质中炎症细胞中至重度浸润，这些病例多数全身情况尚好，能耐受激素治疗，经甲泼尼龙80~240mg静脉滴注5~10天或给泼尼松40~60mg／天后2~4周，此外，尚可结合病程长短、病理类型及间质病变和全身情况酌情加用免疫抑制剂如环磷酞胺、环抱素A或霉酚酸醋等治疗，有时肾功能常有不同程度改善，甚至Scr恢复正常。故对表现为各种类型的慢性肾炎患者第一次出现Scr明显升高均应认真寻找可逆性因素，对有肾病综合征的膜性肾炎、膜增殖病变等伴有高凝状态的患者尚应排除肾静脉血栓形成，导致或加重氮质血症。肾脏CT或磁共振检查常可发现肾静脉血栓形成。

内容摘自：《正清风痛宁研究与应用指南》