临床路径七年本土化 医院“软着陆”到位了没

      临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，旨在规范医疗行为，降低成本与提高质量。自2009年原卫生部首提8个临床路径，到近日公布的1010个，临床路径的数倍扩增足以验证其推广工作日趋成熟。

　　无论是从医疗质控，还是医保控费角度，临床路径都被给予厚望。在七年中国本土化落地的过程中，不同医院的实践经验和遇到的难点，值得借鉴与思考。

　　七年“铺路” 临床路径趋于成熟

　　作为舶来品的“临床路径”，在美国诞生之初的主要任务是控制医疗费用。其正式登上美国医疗舞台是在1983年。彼时美国正好经历了60至80年代个人医疗费用的高速增长，处于急需解决控费问题的边缘，临床路径几乎是应运而生。

　　中国起步稍晚，1996年由美国乔治梅森大学吴袁剑云博士向护理界引入“临床路径”这一概念。此后多年，虽然有些医院进行了零星尝试，但始终没有太大动静。直到2009年，“临床路径”的命运在中国出现了转机。

　　这一年，标志性文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就提到的“规范诊疗行为”，就是要靠临床路径管理。同年6月，原卫生部发布《关于印发8个病种临床路径的通知》，令长期在国内被边缘化的“临床路径”粉墨登场。

　　随后的七年中，国家卫计委多次发文逐步扩大临床路径开展单位范围和实施病种。在2016年初发布的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》提及， 2017年底，力争所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。另据官方数据显示，截止到2015年11月底，全国有1599家三级医院、4563家二级医院开展了临床路径管理（全国共三级医院2123家，二级医院7494家）。

　　同时，近日国家卫计委对外公布1010个临床路径。由此可见，“铺路”七年的临床路径管理，无论是从病种种类还是开展单位的广度，其推广工作早已进入正轨并日趋成熟。

　　分步走 临床路径的“软着陆”

　　除了国家层面的政策要求，由于在规范诊疗行为、保障医疗质量与安全等方面的出色表现，很多医院都进行了临床路径的实践。健康界通过梳理发现，虽然临床路径表面看来是一纸治疗计划，但落实起来环环相扣，每一环对医院管理能力的要求都很高。

　　2013年年初，中国人民解放军总医院启动临床路径“软着陆”工程，从1306种临床路径中精挑出了143个病种，在更完善的操作软件以及新开发的临床路径管理监测与评价系统的助力下，将覆盖医院百分之八十以上患者的病种路径落地。

　　而作为临床路径最终落地的行动者，医生为临床路径的内容制定贡献了主要力量。以同济大学附属东方医院（下称东方医院）为例，每出台一条新路径，第一环就是临床科室的医生去参考指南将第一稿制定出来。然后再通过医务部与药学、医技科室共同参与，确定路径当中需要的医技、药学等因素能够得到保障，再由医务部决定最终格式。

　　除了明确临床路径的开发流程、申请资料和文本格式，台州恩泽医疗中心（集团）（下称恩泽医疗中心）还建立了各科室的个性化目标管理，并设立年度目标和可操作的考核标准，在执行过程中明确各科室之间的差距，起到了很好促进作用。此外，恩泽医疗中心在国内率先推行临床路径患者版本、将医生每一个诊疗“规定动作”透明化，对整个住院流程中的主要诊疗活动进行监控与管理，让患者明明白白地看病。

　　单谈控费 临床路径管理恐难做到位

　　长期以来，临床路径管理被视为确保医保控费的钥匙，而其在控制医疗费用方面的单方作用十分有限，需要同医疗质控、绩效考核、医疗服务费用调整、支付方式改革和医疗信息化相结合。

　　因此，安徽和浙江省实行“临床路径+按病种付费”制度改革，探索按病种付费浮动定额管理机制；北京坚持十年推行DRGs付费，兼顾医疗成本控制与质量保证之间的平衡，形成了临床路径的北京版。换言之，临床路径作为按病种付费和开展DRGs的基础，成为各地医保支付方式改革的助推器。

　　然而，临床路径管理在医院的推广工作并非一帆风顺。首先，对于二级以下医院而言，无论是能够制定或细化路径的专家、对临床路径足够了解的管理者，还是规范化习惯较好的医生，都非常稀缺。其次，临床路径的施行还涉及到医院硬件问题——一套完善医院信息化系统，可以让医生爱上它。而如何让临床医生积极拥抱临床路径，而非“为了不扣钱走点形式”，也是医院管理者需要思考的问题。