大年初八闹新春！四大要点解读福建十标方案
专栏作者/山东风轻
凛冬将至下，一个医药江湖的研究者，研究什么？当然是被研究了……
大年初八闹新春！福建省医疗保障管理委员会办公室正式下发《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》。
根据《通知》要求，从今天开始直到2月20日，半个月的时间内，福建省药品联合限价阳光采购将加快节奏，通过一系列申报、轮番报价，公布省级联合限价采购结果。
史上最残酷的省级采购目录诞生
根据《采购规则》，此次福建十标为促进有效竞争并兼顾临床合理用药角度出发，将联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录。据简要统计，限价目录分为“化药目录1697”，“中药目录556”，在这场残酷的目录争夺大战中，一些以往风光无限的“明星品种”在此次瘦身版的目录中已经不见踪影，相信福建此举也开创了7号文及70号文以来全中国省级药招目录的先河。
值得注意的是，《规则》中对联合限价采购阳光采购挂网药品按“四通用”原则（即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”）编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。
今年1月10日，福建省医疗保障管理委员会办公室下发了福建省药品联合限价阳光采购目录推荐情况。按福建相关要求，该省参照福建省医学专业委员会分类,分别委托福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院、福建省职业病防治院等七家医院组织专家对联合限价阳光采购目录进行推荐。
从前期目录申报来看，除了九标目录及医院在用品种大概率获得继续使用之外，对于新增推荐品种，各大医院也趋于谨慎，而根据今天公布的《采购规则》，“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”属性出现重叠的，按前序属性归类，涉及医保报销，将按医保相关规定执行。
可以看出，对于一些常见病用药，进入核心指南、专家共识或临床路径已经成为医保报销的重要参考因素。
全国省级采购最低价成为最高限价
根据《规则》，药品进入药械联合限价阳光采购平台竞争的条件是采购目录的药品报价原则上不高于福建省第九标和近期全国采购的最低价。再结合报价规则中，“第一轮报价原则上不得超过各自产品全国目前省级最低采购价”的话语表述，可以看出，全国省级采购最低价已经成为省级最高限价重要参考源之一。
省级采购价格不同于省级中标（挂网）价格，尤其是随着重庆、广东两地药交所模式的开展以及浙江宁波、温州等试点城市药品采购的火热进行，省级采购价格（在线交易价格）已经越来越成为更多省份（浙江、江苏）参考的依据。不采集省级中标价，直取省级采购价，可以看出福建十标此次降价的决心与目标。
医保支付将成为全省药品采购的大杀器
根据规则，对非竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按不高于销售最高限价进行销售，医保基金按医保支付基准价进行结算（按仿制药品的报销金额，通过报销比例进行调控），超过医保结算部分由患者自付承担；属于非医保报销的，按不高于销售最高限价进行销售，费用由患者自负承担。
而对于竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按医保支付结算价销售，医保基金按规定的报销比例进行结算。高于医保支付结算价的部分由医疗机构承担，低于医保结算价的差价，归医疗机构所得；属于非医保报销的，医疗机构按不高于销售最高限价进行销售，费用由患者自付承担，超过销售最高限价部分由医疗机构承担。
那么就是说，各个片区的议价工作将不会再像福建九标一样，基本统一参考省属（福州）政策样板，而是花样百出，火力全开，各个片区的杀价必将呈现惨烈的局面。
尤其是随着泉州、龙岩等地市医保局的建立，新一轮福建全省药品采购片区议价主体的牵头部门即将呼之欲出，打通这政策执行的最后一公里，将直接决定着福建省各片区药品议价采购的命运。各位药企老板，看到这里，你是否会产生还是福建九标好的怀念？新一轮限价采购各片片区议价一定会是压力山大。
从“两票制”过渡到“一票制”
此次福建十标，药品采购采取“招生产企业，实行统一配送”的模式，严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”。其中，生产企业（即药品生产批件标注的企业或直接海关报关的企业）向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的用于验收入库的货票同行发票为第二票。基础输液实行“一票制”，基层医疗机构基础输液可以实行“两票制”。
自从去年4月6日、13日两次国务院常务会议提出要推行三明模式及“两票制”以来，业界议论纷纷，各种观点轮番登场，然而各地对政策推行的范围和速度上，业界普遍跟不上各省的实际进展。尤其是随着如河北在27个县进行试点，以及福建、广东、新疆、辽宁、西藏、宁夏、山西等省区，都在正式文件中出现过“两票制”的身影。
从全局来看，两票制从来就不是一个孤立的身影。从去年以来，各省价格主管部门正在以底价过低、中标价过高的“异常现象”对生产企业展开价格调查，国管平台及各省药品集采平台数据采集，形成招标限价，价格再无提升之可能；而省级（悬而未决的浙江、即将落地的安徽）据此形成医保支付标准，较低的报销比例严重影响药品的市场竞争力。
而在国家有关部门正式发文推行两票制没有多久，福建已经开始进入鼓励一票制的节奏。2017，随着药品采购的破碎化与多元化，省级采购已经逐渐沦为平台支撑，分类采购渐有多轨并进的态势。带量采购必将带来的是量价螺旋式齐跌的后果，而阳光采购已经成为药品集采的新常态与不可逆转的大趋势。对于药企来说，这种新形势下的紧箍咒已经越来越紧，但还是那句老话：新形势下，物竞天择，只有适者才能生存下去。
希望我们都是那个“适者”！
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