公立医院严控大处方 用量太大将被直接踢出！
“看病贵”，一直是媒体关注的焦点，也是老百姓抱怨的痛点。
自2016年10月起，湖北省卫生计生委开始在其官网公示当地14家部省属医院的医疗费用控制指标。指标共有10项，涵盖门诊、住院病人次均医药费用，药占比，检查和化验收入、卫生材料收入占医疗收入比重等内容。
湖北省卫生计生委党组书记张晋说，公示的目的是倒逼医院降低医疗成本，进而解决看病难、看病贵问题，切实增强老百姓医改获得感。
控费数据上网公示，不达标将核减或取消资金补助
“2016年上半年，我们医院门诊人均费用是271.44元，住院人均费用是20556.81元。与2015年同期相比，门诊降低7.44元，住院费用虽增长513.94元，但增速降低。”湖北省人民医院副院长王高华告诉记者。
“医疗费用管控，是世界性问题。从物价角度来看，成本始终是上升趋势。上涨也是多方面因素造成的，比如诊疗技术不断进步、就医环境不断改善等等。”王高华说，控制医疗费用不合理增长，关键是推进合理诊疗、合理收费。
记者了解到，湖北省卫生计生委确定的医疗费用控制主要监测指标有24项，其中10项为公示指标。“之所以选择这10项指标公示，是因为这些数据能直接反映出患者费用，也容易让人看懂。”湖北省卫生计生委医政医管处处长朱洪波介绍。迄今为止，湖北省卫生计生委已经公示了两次全省14家部省属医疗机构的控费指标；省内各地、市、州也陆续公示了各自辖区二级以上公立医院的医疗费用控制指标。
张晋说，连续公开控费数据，既能让老百姓看明白各家医院到底有没有真正在控制费用，也让各家医院之间走上良性竞争的轨道，从而更有动力降费。“公示制度，倒逼医院采用适宜技术控制成本，只有这样，才是医院生存之道。”武汉市中心医院副院长杨国良说。
控费指标公示之后，卫生计生部门还对部省属、市、州医疗机构开展了控费专项检查和“回头看”。
“我们将控费目标实现情况与公立医院基建投入、公立医院等级评审准入、新增床位审批、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩。”朱洪波说，对控费目标排名靠前的医院予以优先考虑，对于达不到控费目标的医院，各级卫生计生行政部门会同发改、财政等部门根据情况核减或者取消资金补助。
胃病患者做脑部CT，过度医疗亟待整治
“我有一次到一家县级医院检查时，发现医院居然给一个胃病危重病人做了脑部CT。这明显是过度医疗了。”张晋说，一个胃病病人不管病情如何严重，都不可能与脑有关系。“通过公示，让普通百姓和媒体共同监督公立医院的诊疗行为，倒逼医院减少小病大治、大处方、大检查等过度医疗行为。”
在网上公示的同时，湖北还在全省医疗机构开展过度医疗专项整治活动，纠正医疗服务领域存在的过度检查、过度用药、过度治疗等损害群众利益的突出问题，规范医疗机构和医务人员行为，严格控制医疗费用不合理增长。朱洪波说，专项整治范围是全省二级和二级以上医疗机构，涵盖公立医院、民营医院，二级以下医疗机构参照执行。
“在我们医院，医生绩效不与开药、检查项目挂钩，而是根据学科门诊、住院以及手术业务量综合确定。”王高华介绍，从2015年开始，该院开展“重读药品说明书”考试。每个科室选取5种使用量最多的常用药物，医院根据药物说明书出题，入职10年以内的医生都必须参加考试。此举是为了防止医生开具与疾病不相关或者关联不大的药物，也就是“大处方”。
武汉市中心医院绩效分配管理办法中明确规定，药品收入不作为科室核算收入，药占比不得超过医院总体指标。医院根据学科特点、历史因素等，确定药占比下降比例，并分解给科室，要求所有科室药占比必须比前一年有所下降。
杨国良介绍，医院组织临床药师对每季度使用量前10名的药品进行点评，对异常波动者进行专门核实，看使用到底是否合理。对使用量最大的药品，医院要求按照上一季度使用量的60%控制；持续3次上榜，将被调整出采购目录。“2016年第三季度，我们限制了10类药品。”
在技术层面，医院建立了合理用药电子预警管理平台，对药品采供销全程监控。杨国良说：“医生开处方时，系统会显示红黄绿三种灯，一旦出现红灯，系统就会实时阻断，医生开不出药方，药品超种类超数量也开不了；系统报警后，药学部也会跟进调查。”
医院监察科也连接到这个平台，实时监控医院医疗行为各项数据是否被不正当调取。据介绍，这么做是为了“反统方”，因为医药代表主要就是靠统方来给医生发回扣。
湖北同步建立问责机制，加强医疗费用监测、排序和公开，对控费不力的医疗机构和存在过度医疗行为的医务人员，一经发现予以扣罚半年奖金处理；再次发现调离临床岗位，扣罚一年奖金；第三次发现移交纪检监察部门。对存在管理责任的院领导以及科主任，也按次数分别给予诫勉谈话、行政警告、扣罚奖金直至撤职处分。
减少流通环节，批量采购降药价
“我高血压10多年了，每天都要吃降压药，现在一个月大概少花120多块钱。”武昌区梨园社区居民张婆婆说。今年起，武汉36家公立医院全部取消药品加成，实行药品零差价销售，所有药品降幅达15%。
“取消15%加成，是一把双刃剑。”杨国良介绍，在目前政府投入不足的情况下，取消加成导致了国内一些医院运营都成问题。“目前，迫切需要进行药品流通领域改革，解决合理定价问题。”他说，药品从出厂到进医院之间多达四五个环节，钱被中间商赚走，厂家抱怨不赚钱、病人抱怨药价高，因此中间环节不减，药价就难以降到合理区间。
为了控制药品虚高价格，武汉、襄阳、鄂州试点实施药品集中带量采购，遴选54个规格的药品，并将其通用名下的其他药品一并纳入带量采购药品目录。试点地发挥批量采购优势，量价挂钩，公开招标采购、综合评价，最大限度降低药品价格。湖北要求，各试点城市带量采购结果全省执行，全部在省药械集中采购平台上采购。中标企业按照“两票制”要求遴选配送企业进行配送。
“最近每个季度都会遇到基药目录内药品停产、涨价的情况。”一位业内人士指出，基药目录的药物价格低、药效好，但正是因为价格便宜，厂家逐渐停止生产，即便生产也会涨价。而且，有的厂家根本不接受议价，一副“你爱要不要”的架势；一些外资药、合资药降价幅度偏小，但是临床需求大，国内仿制药投入不足、药效偏低。
“不同层级的医院，接收的病人、病情不一样，收费标准也不一样，不能搞一刀切，按一个标准考核。”武汉一位医院院长坦言，医改要调动医务人员积极性，真正落实医务人员待遇。“政府要加大投入，多做实际工作，不要把风险转嫁给医院单独承担。”
张晋也表示，看病支出是综合感受，不是看哪一项费用下降；单纯进行某一项改革，老百姓的获得感还是不会明显提高。湖北将继续坚持政策联动、综合施策，通过合理调整医疗服务价格、深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度、强化医疗服务监管等措施，严格控制医疗费用不合理增长。
本文转载自人民日报 作者禹伟良 付文
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