医保案例分析
医保智能审核系统
案情概述：2014年10月，某县医保经办机构工作人员在核查参保人员在安徽省某医院住院费用报销时发现，参保人员的住院号与实际信息不符。经核查，确定其医疗费用票据及清单等原始材料系伪造，即向公安部门报案，继而延伸核查有关人员已经报销的住院材料，发现三名亲属之间互相传授诈骗手段、伪造住院报销材料骗取城乡居民医疗保险基金。经初步核实，胡某某、孙某某、余某某3人利用其亲属的个人信息伪造虚假医疗费报销材料14次，涉案发票金额达54万余元，骗取医保基金21.28万元。处理结果：公安部门依法对三名犯罪嫌疑人刑事拘留。2015年7月，经人民法院审理，胡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年零一个月，并处罚金15万元；孙某某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，缓刑一年六个月，并处罚金1万元；余某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑二年，并处罚金1万元。案情概述：夏某，2007年1月至2013年6月，参加某县职工基本医疗保险，2013年7月起转为失业职工缴费至2014年5月，2014年6月开始中断缴费。2014年10月，当地医保经办机构稽核人员在对夏某的就诊信息与南京某医院电话核对时，被告知无该人员住院信息，住院清单上的住院号也非本人，初步确定夏某提供的报销材料有造假诈骗嫌疑。稽核人员对夏某历次的报销费用进行了稽核调查。通过与杭州某医院和南京某医院多次联系，比对人员的住院发票、住院清单等材料，反馈确认无夏某住院信息；住院清单上的住院号也非本人，夏某提供的住院发票上收款人白某某也与该院的实际收款人姓名不符。夏某涉嫌伪造杭州某医院2012年9月21日至10月26日住院票据一次，票面金额62973.52元，骗取职工医保基金46235.58元；2013年9月至12月又涉嫌伪造南京某医院住院票据三次，共计票面金额213031.83元，骗取职工医保基金136276.83元。处理结果：某县医保经办机构向公安部门报案，要求协助调查，并提供夏某报销材料复印件等相关资料。经县公安局刑侦大队反馈，夏某涉嫌多地职工医保、农医保诈骗案件，因案情重大，已被逮捕。经人民法院审理，夏某犯诈骗罪，判处有期徒刑十三年。案情概述：某市眼科医院为民营医疗机构，2006年5月成立，主要诊疗科目为各类眼病的治疗和屈光不正的矫正。2011年1月起，成为某市基本医疗保险定点医疗机构。2014年初，某市医保经办机构在对该院上传数据分析时发现：该院2013年白内障手术的住院病人数量明显增加，其中城乡居民医保住院病人数量骤增，医保经办机构随即启动稽核调查。经过外围走访，通过曾入院的参保人员了解该院实施的诊疗情况，结合医保系统中上传诊疗明细，主要情况如下：（一）2013年1月至2014年3月期间，该院白内障手术住院病人为300人次，其中城乡居民基本医疗保险参保病人243人次，发生总医疗费用133.49万元，医保基金支出75.56万元；职工基本医疗保险参保病人57人次，发生总医疗费用31.27万元，医保基金支出22.92万元，合计医保基金支付98.48万元。与2012年度住院23人次、医保基金支出6.94万元的情况有着天壤之别，接诊量大幅增加存有疑点。（二）调查中发现：2013年，该院谎称是“光明行”项目医院，以慈善总会名义到乡镇街道和社区为群众义诊，宣称个人不用花钱做白内障手术，吸引招揽患者到该院治疗。（三）该院实际未开展化验等检查项目，在患者手术治疗前，先安排其到区某医院进行心肺功能、血液化验等术前检查，患者刷卡后的自负费用由眼科医院承担，并虚开化验检查单据纳入患者在该院的住院费用中。（四）患者在该院门诊进行的白内障手术，均以住院病人形式进行医保刷卡，伪造了住院病历，开具虚假的药品使用记录，收取床位、护理等费用。（五）以劣充好，违反物价政策。该院将无正规进货发票、实际进价约为350元人工晶体按2500元的价格进行结算。（六）费用结算时，欺骗患者将社会保障卡交与该院工作人员进行刷卡结算，而未将发票、费用清单、出院小结等材料交与患者，病人对发生的费用情况毫不知情。 处理结果：根据掌握线索，区医保经办机构向公安机关报案，该院2013年以来，存在以虚假和免费名义招揽病人就诊、谎造住院病历、药品等诊疗项目骗取医保基金等行为，涉及医保基金98万余元。公安部门立案后刑拘了该医院的法定代表人，并对相关人员采取了控制措施。区人民法院经过审理，一审判处该医院法定代表人有期徒刑十年，两名相关工作人员缓刑。案情概述：2014年10月，某市医保经办机构工作人员在审核时发现某定点医疗机构涉嫌骗取基本医疗保障基金支出。经调查核实，2014年2月至2014年8月期间，涉案医疗机构收取参保人员CT、DR检查费用，但未提供相应的检查，共发生费用4390元，其中基本医疗保障基金支出3447.36元。同期，该院将电脑中频离子导入设备所做的治疗（非医保支付项目）以纳入医保支付范围的超声药物透入治疗进行结算，并收取了导入用中药饮片的费用，共发生医疗费347905.98元，其中基本医疗保障基金支出292241.02元。另外，该院在未取得后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术手术资质的前提下为谭某等八位参保人员进行手术，共发生医疗费18580元，其中基本医疗保障基金支出15717.6元。处理结果：追回基本医疗保障基金15717.6元，解除该医疗机构的定点医疗机构医保服务协议；责令退回基本医疗保障基金295688.38元，并处罚款1182753.52元，涉案人员已移送公安机关处理。案情概述： 2015年初，有参保人员到某区医保经办机构报销其在外地住院发票，医保信息系统提醒，参保人员在外地住院期间，在当地某社区卫生服务站有就诊记录。根据系统提示情况，当地医保经办机构立即对该卫生服务站进行立案处理，同时向辖区派出所报案。调查发现，该卫生服务站自2014年起采用两种方式诈骗医保基金：1.盗取卡内数据在参保人不知情的情况下进行结；2.通过向参保人员借来医保卡或者社保卡，刷卡结算。采取的作案手段主要有两种：1.伪造单次结算费用在94元、97元、114元等，随意以“普通电针”“腰部疾病推拿治疗”“拔罐疗法”“灸法”“梅花针”“温针”“小针刀治疗”等理疗针灸费用组合作为医疗费用的明细上传到医保中心进行费用结算；2.伪造3元左右小额的“肌肉注射”“克霉唑水”等费用，通过虚增就诊人次骗取医保定额费用。处理结果：公安部门已向24位参保人员笔录查实该卫生服务站诈骗医保基金2.06万元，并将此案移送检察院起诉。某市医保经办机构同步对该站点作出暂停医保服务费用结算、站点负责人医保医师协议一次性扣12分，停止费用结算的处理。下一步，将根据法院审判情况，对该站点作进一步处理。案情概述：某县医保经办机构在专项行动联合检查中，现场发现某药店内留存社保卡11张，立即进行暂扣。并组织人员逐一进行核查。 经查，发现2张社保卡已涉嫌违规使用，即对相应持卡人和药店负责人杨某进行约谈和进一步核实。经查实，持卡人之一梁某分2次到该药店购买西洋参、铁皮石斛等保健品，价值2550元，负责人杨某通过串换成医保药品的方式为其进行结报，已违规刷卡2095元。另一持卡人陈某到该药房购买血压计，价值365元，杨某又用同样的方法为陈某进行结报。两起违规行为共涉案金额2460元。 处理结果：鉴于以上违规事实，对相关人员进行批评教育，责令退回违规所涉医保基金；对该药店处以罚款7380元，并提前终止与其签订的2014年度基本医疗保险定点零售药店服务协议，责令其立即进行整改，整改期限4个月，整改期间不再续签医保定点服务协议。
