资阳市雁江区医疗保险

 第二部分      医疗保险待遇

一、基本医疗保险

 （一）个人账户资金

 1.第一档次

   （1）单位在职职工

     个人缴费全部划入本人个人账户，单位缴费以在职职工人均缴费额为基数，分别按30周岁（含）以下10%、30周岁至45周岁（含）15%、45周岁以上20%的比例划入。

   （2）单位退休人员

     按本单位在职职工单位平均缴费额的35%划入。

   （3）社会化管理退休人员

     按全市全部单位就业人员单位平均缴费额的35%划入。

   （4）个体人员

     先按缴费基数的2%划入，剩余缴费额分别按30周岁（含）以下10%、30周岁至45周岁（含）15%、45周岁以下20%的比例划入。

 2.第三、四档次

  第三档按个人当年缴费额的60%划入。

  第四档按个人当年缴费额的80%划入。

 3.个人账户资金利息按日积数法计算，以当年12月31日银行活期利率计息；上年结转资金，以三个月整存整取利率计息。

 4.个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。

（二）普通门诊

   1.参保人员在定点医药机构发生的普通门诊费用由个人账户支付，超支自理。

   2.对参保人员在实施基本药物制度的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院，社区卫生服务机构 ）和定点村卫生站（室）门诊的一般诊疗费进行补助；对参保人员在取消药品加成的县级及以上医疗机构门（急）诊的诊查费进行补助。具体补助标准由县（区）人社局、财政局适时公布。

（三）特殊疾病门诊

 1.特殊疾病病种按重大疾病、重性慢性疾病和一般慢性疾病分为三类。

 2.参保人员在一个治疗期内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用（以下简称“特殊疾病门诊合格费用”），统筹基金按以下比例和限额支付。

     （1）支付比例

     第一类视同住院，按住院有关规定结算支付。

     第二、三类：第一、二档次按75%支付，第三档次按60%支付，第四档次按40%支付。

     （2）封顶线

     第二类：第一、二档次3000元，第三档次2000元，第四档次1000元。

     第三类：第一、二档次2000元，第三档次1000元，第四档次500元。

     同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。

（四）单病种（含重大诊疗项目或药物）

     第一、二档次参保人员在一个治疗周期内发生的医疗费用实行定额支付，由医保局根据经治医疗机构出具并经医学专家审定的治疗方案审定支付额度。符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用，在定额内按住院待遇和相关规定结算支付。

 （五）住院

    院医疗费用实行单次住院结算支付，全年累计，设起付钱和封顶线，起付钱以下封顶线以下符合基本医疗保险支付范围，扣除个人首付费用和起付金后医疗费用（以下简称“住院合格费用”），统筹基金按比例支付。

     1.起付线（起付金）

     一级以下医疗机构本地100元、异地300元，一级医疗机构（含乡镇中心卫生院、农村民营医院，下同）本地200元、异地400元，二级乙等医疗机构（含未达到二级标准的县级专科医院，下同）本地400元、异地600元，二级甲等医疗机构（含县级以上中医医院、二级甲等以上精神病专科医院、城区民营医院，下同）本地600元、异地800元，三级乙等医疗机构本地800元、异地1000元，三级甲等医疗机构本地1000元、异地1200元。

      第一二档次退休人员分别按上述本地、异地标准降低200元；一个统筹年度内多次住院的每次递减50元，但不得低于100元。

      第一类特殊疾病和艾滋病患者及第一、二档次年满80周岁以上的老年人患者一个统筹年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付金。

      在24小时内完成转院的，视为连续住院，按转入定点医疗机构的起付金标准执行。

    2.封顶线（封顶金）

      （1）在一个统筹年度内，第一、二档次统筹基金年度封顶线为上年度全市单位就业人员平均工资的6倍，第三档次统筹基金封顶线为上年度全市城镇居民人均可支配收入的6倍，第四档次封顶线为上年度全市农村居民人均可支配收入的6倍。每年度封顶线标准由市人社局、财政局公布。

      （2）纳入基金医疗保险支付范围的单只人工晶体费用，基本医疗保险封顶线为第一、二档次3000元，第二档次2000元，第四档次1000元。

      （3）生育医疗费用

     第一、二档次个体人员顺产2000元（含），难产4000元（含）。

     第三档次顺产1500元（含）、难产3000元（含）。

     第四档次顺产1000元（含）、难产2000元（含）。

     低于封顶线的生育医疗费用由统筹基金全额支付。

     一个统筹年度内，统筹基金支付给参保人员的住院医疗费用、生育医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、单病种医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过各档次年度统筹基金封顶线标准。

    3.支付比例

    参保人员在本地定点医疗机构发生的住院合格医疗费用，按以下比例支付：

    （1）第一、二档次

    在职职工：一级以下医疗机构本地95%、异地75%，一级医疗机构本地90%、异地70%，二级医疗机构本地85%、异地65%，三级医疗机构本地80%、异地60%。

    退休人员：在上述基础上分别提高5%。

    年满70周岁以上的老年患者在上述支付比例的基础上提高5%。

    （2）第三档次：一级以上医疗机构本地85%、异地65%，一级医疗机构本地80%、异地60%，二级医疗机构本地70%、异地50%，三级医疗机构本地60%，异地40%。

    （3）第四档次：一级以下医疗机构本地80%、异地60%，一级医疗机构本地75%，异地55%，二级医疗机构本地65%、异地45%，三级医疗机构本地55%、异地35%。

    （4）第一类特殊疾病患者在相应档次支付比例的基础上提高5%。

    （5）住院合格费用总支付比例不超过100%。

    （6）部分药品、诊疗项目、医用材料个人首付比例。

    乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料费用个人先按一定比例自付，余下部分由基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。

    乙类药品费（最小包装）个人首付比例：50元以下10%，50元至100元（含）15%，100元以上20%。

    支付部分费用的诊疗项目费用个人首付比例：300元以下10%，300元至1000元（含）20%，1000元至3000元（含）30%，3000元以上40%。

     支付部分费用的医用材料个人首付比例：500元以下10%，500元至3000元（含）20%，3000元至10000元（含）30%，10000元至30000元（含）40%，30000元以上50%。

   （7）住院床位费支付标准

   一级以下医疗机构普通床位12元/日、隔离及抢救床位20元/日，一级医疗机构普通床位15元/日、隔离及抢救床位30元/日，二级医疗机构普通床位20元/日、隔离及抢救床位40元/日，三级医疗机构普通床位25元/日、隔离及抢救床位50元/日。专科医院或专科病房床位费在上述基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行，参保人员实际住院床位费未达到支付标准的，按实际发生的床位费进行比例支付。

  （8）参保人员在免责期内因突发疾病死亡所发生的住院或门诊抢救合格费用纳入统筹基金支付范围，按住院支付规定结算。

    4.特殊政策

     儿童苯丙酮尿酸症、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）等重大疾病按照国家、省现行政策规定的支付待遇执行。

二、生育医疗保险

  缴纳了生育医疗保险的参保人员享受如下待遇：

 （一）符合计划生育政策的生育住院合规医疗费用

   按顺产4000元（含）、难产8000元（含）限额支付，低于限额的由统筹基金全额支付。

 （二）产前检查服务费用

   在与医保局签订生育服务协议书的定点医疗机构进行产前检查服务的门诊费用由统筹基金按1000元限额支付，低于限额的由统筹基金全额支付。

 （三）计划生育手术费用

   计划生育手术费是指因实施计划生育手术需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用，参照企事业单位职工生育保险相关规定，按不同手术项目每例费用包干的办法结算。

  （四）参保男职工配偶生育费用

   参保男职工的配偶无经济收入且未享受过其他社会生育医疗保险待遇的，其发生的生育住院医疗费用按参保女职工支付标准的50%支付。

三、工伤医疗保险

    参保人员工伤以及旧伤复发或因旧伤引起的疾病医治所发生的合规医疗费用由统筹基金全额支付。

四、大病医疗保险

   （一）起付金

    参保人员在一个自然年度内单次或累计住院合规医疗费用，减去基金医疗保险支付金额和，个人负担金额达到8000元以上，由大病医疗保险按比例赔付。

   （二）赔付比例

    1.第一、二档次：8000元至50000元（含）本地70%、异地50%，50000元至100000元（含）本地80%、异地60%，100000元以上本地90%、异地70%。

    2.第三、四档次：8000元至50000元（含）本地50%、异地30%，50000元至100000元（含）本地60%、异地40%，100000元以上本地70%、异地50%。

五、补充医疗保险

   （一）特殊疾病门诊

    第一至四档次参保人员发生的特殊疾病第一类病种门诊合格费用按住院支付规定进行赔付；第一、二档次特殊疾病第二、三类病种门诊封顶线以上合格医疗费用，按60%赔付，最高赔付1000元。

   （二）住院

   1.第一、二档次

    参保人员在一个自然年度内发生的住院合规医疗费用减去基金医疗保险起付金、基本医疗保险和大病保险支（赔）付额后，按本地60%、异地40%的比例赔付。

   2.第三档次

   参保人员在一个自然年度内发生的住院合格医疗费用减去基金医疗保险起付金、基金医疗保险和大病保险支（赔）付额后，按本地50%、异地30%的比例赔付

   3.第四档次

   参保人员在一个自然年度内发生的住院合格医疗费用，减去基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病医疗保险支（赔）付额后，按本地20%、异地10%的比例赔付。

    市医保局根据补充医疗保险资金运行情况，与承保公司协议增减保险项目、调整筹资标准和赔付标准，经市人社和财政部门审核同意和执行。

 六、完善了异地就医备案手续并符合分级诊疗规定的异地特殊病门诊、单病种和住院（含视同住院）费用，按本地待遇和相关规定结算支付。

七、参保人员未按时缴纳保费的，从中断缴费的次月起停止享受医疗保险待遇