“药占比”的考核带来的医改扭曲

         去年5月17日国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，力争到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右。

 “药占比”是当下医改中的热门词汇，各地卫生行政部门把药占比作为考核医院的一项重要指标，而“药占比”作为一个管理概念，也是衡量医院综合管理水平的核心要素。所谓“药占比”是指药品收入占医院总收入的比例，其计算方法为：药品收入占业务收入的比例=药品收入/（医疗收入+药品收入+其他收入）。

        药占比并非新鲜事，早在卫生部《医院管理评价指南（2008版）》中就有规定，「三甲医院“药占比”标准为≤45%。」在各省市的卫生主管部门，也多多少少有药占比的要求。随着医改的推进，药占比的要求又在各省医改方案中出现。据不完全统计，有辽宁：40%以下（2015年底）；安徽40%（含耗材）；福建：35%，（其中三明已从医改前的46.77%下降到27.36%）；江苏：30%（2017年）。

        一年多来，为了降低药占比，取消药品加成的政策也在全国逐步推进，预计到2017年全国所有公立医疗机构都将实现药品零差价销售，这一块将要减少15%。这一指标很有意思，如果其他因素不变，仅仅药品加成取消，药占比将会下降4%左右。例如，某药品中标价100元，药品加成15%，药占比为45%，如果取消加成收入，其他因素不变，药占比将下降到41.5%，下降近4%。

但是我们不禁反思，为什么在中国的医疗体制上要把降低“药占比”提出来呢？单纯的“药占比”作为考核医院的一项重要指标有意义么？

　　自实施药占比指标控制以来，医疗机构间交流几乎必谈药占比。各地在推行药占比控制方面采取了相当严格的措施。但更多的调查显示，百姓对此并不买账，因为实际上老百姓看病贵的问题仍然未能得到有效解决。相反，药占比指标的弊端正逐步暴露出来，甚至演化为另一个极端。

有些医院为了不断降低药占比，一方面采取各种办法增加医疗等非药品收入，另一方面，在药品采购、药品公示、药品动态监控、抗菌药物分级管理等环节制订了一系列相应管理制度，采取了综合管理措施，同临床各科室负责人签订了责任状，确保对药占比的综合管控。实行药占比控制考核，医院规定各科室的具体药占比指标，外科系统定位40%，内科45%，而肿瘤内科、感染科等以药物治疗为主的科室为50%。对临床各科的用药比例核定基数按月考核，并将药占比与绩效分配挂钩。对于超过药占比基数的科室，按超过水平加倍扣绩效奖，药占比每超1%，扣除科室绩效奖2%；同时，对未按医保用药规定的医师，药占比超标而造成医院被罚现象，直接从当事人绩效奖中等额扣除。

不强化对诊疗合理性的评估，不改良医保付费方式，只是机械地考核药占比将给患者造成负效用，也让医务工作者陷入两难的境地，并带来沉重的经济负担。虽然，对医院而言，药占比管制政策虽然在某些情况下对药品支出和医疗费用有所抑制，但它本身是低效率的，其根源在于管制产生了新的医疗行为扭曲，只是改变了其行为面临的约束——药占比上限。

因此，药占比管制并不能从根本上解决医疗供给诱导需求和医疗费用控制问题，反而使医院陷入扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。片面地强调药占比管制政策不仅不值得提倡，反而应该深入反思和调整。

个人认为，主管部门如果片面强调、纠结于药占比，说明医改的上层建筑的构建并没有抓住现在医疗问题的根源。根本矛盾是人民日益增长的医疗需求和落后几十年的医疗保障之间的矛盾。国家财政对于全民健康投入过少，有限的资源又被少数过度占用。在这样有限投入下又片面强调公益，忽视医疗服务价值，扭曲市场调节，通过这种畸形的调节无形中将此矛盾转嫁于医生和患者之间。而老百姓和很多医生都在渐渐忘记医疗费中的大部分应当是国家报销的……