规模效应为何无法让日本医药流通企业盈利
自从资本主义诞生以来，一直存在一个悖论，即垄断是否可以降低社会使用某一种商品或服务的价格；或者说，充分竞争可以降低某一种商品或服务的价格。
对此问题，经济学家争论了几百年，落实到具体的行业，不同的国家，实施过不同的产业政策，正如小李子主演的电影《飞行家》中那场著名的官司，美国政府也曾经思考过，通过政策，让泛美航空垄断市场，理论上说，垄断优势也许能降低机票价格；或者说，不实施垄断，新的竞争者加入，也可以降低机票的价格。
当然，无论哪一种观点，在实践中，都是各种利益集团，代表各自的立场说法，从学术上，并未实际的意义。垄断的后果，几乎所有人都知道。
但是，在日本，高度集中的医药流通行业似乎具有着垄断优势，前几名的巨头垄断了70%的市场份额。作为医疗卫生服务体系的中间环节，随着日本医保制度的各项控费举措逐一落地，日本的医药流通企业首当其冲成为了改革阵痛的牺牲者，而从日本政府对医疗改革的决心看，这样的阵痛也还将持续。
日本医药流通行业的集中度也在提升，根据中国商务部2012年调研，排名前10的药品批发企业占据68.1%的市场份额，加盟全国药品批发商联合会的96家企业几乎占据整个药品批发市场。
而现在，排名前五的巨头已经占据70%的份额。国内的行业人士一般都不了解日本的流通巨头，首先，日本最大的医药流通企业还是铃谦株式会社，主打医院市场。
另外还有日本老牌的综合企业——日本伊藤忠商事株式会社，还有千亿规模的阿鲁布来沙株式会社，常年稳居第三位。
其中最值得一提的就是，东邦药品却是出了名的“丐帮帮主”，在日本大力度进行降药价改革的同时，为了适应医药行业的改革，东邦药品的体制也进行了相应的变革，组建了经营企划室，制定出适应时代发展的各项经营管理体制、物流体制等。在这一过程中，医药品批发商进行了大规模的重组。从上世纪90年代的300多家减至不足百家，东邦药品在这一过程中，与其他中小企业结成联盟，结成了共创未来集团，成为四大批发商之一。
降药价让流通企业买单
从某种意义上说，1961年，日本实施的“全民保险制度”促进了日本医疗的发展。随后的30年间日本医疗界不断发展，但同时日本的国民医疗费用也不断增大。随着“少子高龄化”的进展，政府不断出台抑制医疗费用的政策，频繁的药价改革措施使药品价格不断下降。
自从日本实施了围绕着医保控费的改革以来，日本政府每两年一次对处方药医保目录《药价标准》收录的药品价格进行一次下调，而作为下调基础的参考价格就是医药流通企业与全国15万7000余家医疗机构和处方药店通过协商和谈判决定的药品市场批发价。
换而言之，日本医药流通企业是制定药品市场批发价的直接决策者，也是制定药品医保支付价的间接参与者，这是日本医药流通企业的特有职能。
在美国，美国的流通企业更多地是扮演运输公司的角色，只是根据终端客户，即医院的需求，提供配送服务。但是，相对而言日本的情况类似于中国的代理制。理论上说，代理制可以给流通企业带来更高的利润。
在这种模式下，医药流通企业在各自的市场区域均设有分销中心，其物流配送多以分级配送为主，物流中心根据各营业所的需求订单，将药品配送到各营业点或中转站，然后由当地的配送人员配送到客户手中。
但是，日本跟中国有类似之处，即日本的医药流通企业拥有药品市场批发价的定价权。
日本的全民医保制度是世界上少数几个医保支付价由政府进行统一制定的国家，同时日本医疗机构和药店虽然数量众多，但集中度较低，以药店为例，店铺数量在14家以下的连锁药店占到了全部药店数量的84%，不像美国，是三大巨头垄断的模式。
而医疗机构中也并不存在类似美国GPO一样的药品采购组织，医药流通企业承担了面向所有药品零售终端进行价格谈判和药品流通的职能。
而除了以上物流和销售职能外，日本医药流通企业还是药品各种信息的传递中枢，并承担了债权管理等一定的金融职能。
负责在全国销售药品的是分布在全日本将近1万8000名的销售人员，也被称为MS（Marketing Specialist），他们在流通企业上班。同时，通过与药品提供方药企医药代表MR、药品选择方拥有处方权的医师和药品购买方药店药剂师三方的紧密联系，实现了药品在医疗服务产业链上下游的自由流动，特别是在销售职能上起到了药企MR的替代作用；有数据表明，MS与拥有处方权医师的紧密联系对70%左右的医师开出的处方拥有一定的影响，这是药企MR力所不能及的。MS对负责机构的医师开出的处方数和药品库存数拥有第一手的信息，这也是日本医药流通企业之所以成为医疗服务产业链信息中枢的原因所在，并帮助日本政府在发生各项突发灾害及事件时能够积极应对，在急救药品的重点调拨和调配上起到了不可替代的作用。
规模效应不能带来成本降低
在日本政府推动医保控费的改革浪潮之下，医药流通企业也不可避免地受到了相当程度的打击。整个行业的企业数量从1992年的351家收缩到了2015年的85家，从业人员数量也从1992年的75200人降低到了54000人。
同时，行业的平均毛利率从1995年的11.1%降低到了2014年的6.7%，但基于企业承担的各项重点职能并没有缩水，行业的平均销售费用率和管理费用率没有同比例降低，1995年销售费用率及管理费用率为9.8%，2014年这个数字变为了6.0%。这也导致了行业的平均净利润率在近期下滑到了盈亏平衡线的边缘。
理论上，我们知道，对于流通行业来说，在成熟的药品市场，流通行业主要依靠规模效应赚钱，例如美国第一大流通企业康德乐，其药品配送业务的利润率也不过3%，但是，规模效应降低了成本，保证公司的正常运转。
但是，以医保控费为主要目的的日本医改，一方面大力推动仿制药的临床使用比例，对长期以来依靠原研药销售返点和补助的医药流通企业的收益结构将持续造成压迫，而随着日本政府进一步更新仿制药销售数量占比的年限目标，医药流通企业的收益结构也进一步恶化；能帮助流通企业获得利润的是创新药，日本建立了独特的创新加成制度，能入选的对象是小分子靶向药和单抗等不需要太多市场推广的抗肿瘤制剂，而这类高价药品的销售活动补助一直是医药流通企业的稳定利润来源之一，同时为了满足创新加成制度的入选条件，药企往往也不肯降低药品的出厂价格，某种程度上原研药创新制度的推出又压缩了医药流通企业的利润空间。
代理制弊端日益凸显
同时，日本医药流通企业作为医疗服务产业链的中间环节，其商业模式上也存在着不少天生的缺陷。
在日本，医药流通企业在结算上一直采取的是“未签约先发货”制度，暨从公益性角度出发在确定药品市场批发价之前先行发货，等半年或一年双方谈判完成后医药流通企业才能回收相关药费。
其次，长期以来日本医药流通企业在与医疗机构和药店进行谈判时采取的是打包价的形式，这样并不能反映单个药品的实际市场价格，对医药流通企业自身的品类管理和担负的反馈药品实际市场价格的职责也提出了更高的要求。
最后，日本医药流通企业的物流配送费包含在药品市场批发价之中不单独收取，虽然日本并不存在类似美国GPO、PBM或HMO之类的组织形式，但同一控制人名下的连锁医疗机构和连锁药店进行集中采购是比较常见的，而集中采购往往会压低药品市场批发价，造成医药流通企业无法覆盖物流配送成本的窘境，而当这些销售终端发生缺货需要紧急发货时，医药流通企业从公益性角度出发必须进行免费调拨和配送，这样对医药流通企业也造成了额外的负担。
而从上游看，制药企业的态度很简单，由于几乎类似于中国的代理制，药企跟流通企业确定合作之后，自身尽可能减少库存量，几乎实现了“零库存”，产品生产出来，实施标准化打包以后就直接送到流通企业的仓库，因此，在日本特色的制度下，工业企业几乎完全把库存推给批发商，并将药品安全的风险一并转移，也进一步加重了日本流通企业的运营成本。
对于日本流通企业的困境，日本政府也十分焦虑，代理制的商业模式，使得药厂、批发商、医院药店之间让利、回扣、降价成风。
代理制模式的一大弊端，即终端机构的结算问题，与美国纯粹赚取配送服务费不同，在日本，医院掌握着较大的话语权，可以延长付款周期来降低自身的资金压力，或者要求流通企业给予更大折扣，这种博弈下，流通企业则会面临流动资金紧缺，资金使用效率低下的窘境。
简而言之，跟中国一样，尽管我国相关部门三令五申，医院回款周期不能超过3个月，但是，任何医院也做不到。
在日本，医院、药店经常采用年度结算和一律折扣方式与批发商结算，导致批发企业收益率过低，2011年药品批发企业平均收益率仅为0.13%，创历史新低。
早在2007年，厚生劳动省通过了“改善药品流通状况的紧急决议”，其主要内容是，在药品批发商和制药企业之间的交易中实现出厂价与批发价的公正与透明；提高药品批发商在与医院、药店进行价格谈判中的地位，确保药品价格反映其应有的价值；要求药品批发商和制药企业之间必须在3个月内达成价格意向。
但是，尽管如此，日本医药流通企业的困境依然没有得到改变，显然，提供行业集中度是日本流通企业唯一的出路，但是，如果日本流通企业的经营方式没有变化，其盈利不断下滑的局面不会得到根本的改变。
“ 行业自律树品牌，海南宝岛出好药 ”
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