详解新版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》

2017年02月15日 11:18 河南卫生新闻网

目前，我国处于人感染H7N9禽流感疫情高发季节，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例和新发疫情地区持续出现。为了有效应对人感染H7N9禽流感疫情，做好人感染H7N9禽流感医疗救治有关工作，切实保障人民群众的生命健康，国家卫生计生委办公厅日前印发《关于做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知》（以下简称《通知》），并制定《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）》（以下简称新版《诊疗方案》）。

《通知》要求，各地要认真组织学习和培训，严格按照新版《诊疗方案》与相关技术方案要求，提升医务人员对人感染H7N9禽流感早期识别、诊断与治疗的能力；坚持“早发现、早报告、早诊断、早治疗”原则，提高对疑似病例的警惕性，对流感样病例在进行抗病毒治疗前采集标本进行检测，并及早进行抗病毒治疗。关于新版《诊疗方案》，本文将从以下几个方面加以解释。

一

    和2014年版相比，新版《诊疗方案》有哪些变化？
    1.概述
    人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、脓毒性休克，甚至多器官功能衰竭。
    2.病原学
    病原学部分将甲型流感病毒亚型做了更新，补充说明了新近发现的禽流感病毒亚型，而且强调H7N9禽流感病毒对禽类致病力低、不易被发现的特点。
    ▲正粘病毒科甲型流感病毒。
    ▲禽流感病毒属甲型流感病毒，除可感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型除H7N9外，还有H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等。
    ▲与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类之间易于传播且难以被发现，增加了人感染的机会。
    3.流行病学
    ▲传染源：携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数个家庭聚集性发病病例，尚无持续性人际传播的证据，应警惕医院感染的发生。
    4.临床表现
    ▲潜伏期：多为7天以内，也可长达10天。

二

    目前，发现的病例大多数为重症肺炎病例，少数为轻症病例。此外，尚有部分没有症状的感染者。那么，是否“只有重症才会引起人们的关注，人们才会去检测”？
    对疑似人感染H7N9禽流感病例，要尽可能留取下呼吸道标本并送检。
    1.病原学及相关检测
    采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
    由于甲型流感病毒通用型抗原快速检测对H7N9禽流感病毒检测阳性率低，并不推荐用于H7N9禽流感病毒的检测。最常用的病原学诊断方法是核酸检测。然而，大部分医院不能常规开展H7N9核酸检测，给早期诊断带来困难。
    2.病原学检测
    ▲核酸检测：首选。
    ▲甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低；对于高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快对送检的呼吸道标本进行核酸检测。
    ▲血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍以上升高。
    3.预后
    ▲重症患者预后差。
    ▲影响预后的因素可能包括患者的年龄、基础疾病、并发症等。
    目前报告的病例虽然大部分有活禽或活禽市场暴露史，但部分病例并无明确的暴露史。因此，对发病前10天有H7N9禽流感疫情地居住或旅行史、出现流感样症状的病例，也要警惕人感染H7N9禽流感的可能。
    4.流行病学史
    发病前10天有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。
    5.重症病例诊断
    符合下列1项主要标准者，或≥3项次要标准者，可被诊断为重症病例。
    ▲主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
    ▲次要标准：呼吸频率≥30次/分；氧合指数≤250毫米汞柱（1毫米汞柱＝0.133千帕）；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮≥7.14毫摩尔/升；收缩压＜90毫米汞柱需要积极的体液复苏。
    6.抗病毒药物使用原则
    ▲在使用抗病毒药物之前，宜留取呼吸道标本。
    ▲抗病毒药物应尽早使用，无须等待病原学检测结果。
    奥司他韦使用要结合肾功能调整剂量，此外，在使用过程中要复查核酸，如果病例病情无好转或加重，要警惕耐药的可能。

三

    此外，流感或禽流感流行季节，有以下几类情形者要尽早使用抗流感病毒药物。
    ▲有暴露史（禽类或活禽市场或病例）+有流感样症状。
    ▲无明确的暴露史，有流感样症状+有流感重症的高危因素。
    流感重症的高危因素包括：
    （1）婴幼儿，尤其是2岁以下儿童。
    （2）老年人（≥65岁）。
    （3）孕妇，以及分娩2周以内的产妇。
    （4）患慢性肺部疾病者，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。
    （5）患慢性心脏疾病者，如充血性心力衰竭。
    （6）患慢性代谢性疾病者，如糖尿病。
    （7）患慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、某些神经系统疾病（包括神经肌肉疾病、癫痫、认知障碍等，但不包括自闭症）。
    （8）有血红蛋白病者，如镰状细胞贫血。
    （9）免疫功能受损者，如长期使用免疫抑制剂、HIV（人类免疫缺陷病毒）感染、恶性肿瘤。
    （10）服用阿司匹林的儿童。
    （11）肥胖者。
    对疑似医院感染病例，需要严格隔离，做好个人防护。同时，要注意双向防护，防止对病例造成继发细菌或真菌感染。人感染H7N9禽流感住院病例间隔24小时病毒核酸检测2次呈阴性，即可解除隔离。（医药卫生报记者刘旸整理）