2015年郑州市新型农村合作医疗 支付制度改革实施方案

为切实规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效能，确保基金安全。根据卫生厅、财政厅、审计厅《关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）》（豫卫发〔2012〕10号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八大三中和四中全会精神为指导，紧紧围绕深化医改总体部署，着力保障和改善民生，从我市实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制，运行机制，激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。

二、工作目标

结合资金收支预算管理，加强总额控制，实行总额控制框架下的以总额预付为主的复合付费方式。逐步形成与新农合制度发展相适应、激励与约束并重的新农合支付制度，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，改进医疗服务质量，实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，促进我市新农合制度持续健康发展。

三、主要内容

全市所有市、县、乡级新农合定点医疗机构全面实施支付制度改革。在市级定点医疗机构开展总额预付、次均住院费用控制和目录外药品费用控制、重大疾病限额付费；在县（区）级定点医疗机构开展总额预付、按病种付费、重大疾病限额付费、按病情分组分类支付；在乡级定点医疗机构开展总额预付、按病情分组分类支付。

（一）总额预付制度

1.实施范围

全市县（区）、乡级定点医疗机构全部实施总额预付，进一步扩大市级定点医疗机构总额预付范围。市级定点医疗机构2014年住院直补参合农民在600人以上的医疗机构纳入总额预付实施范围（在各县（市、区）2014年住院人次小于30人的，可不纳入总额预付范围）。所在辖区参合农民住院人数相对较多、暂未纳入市总额预付实施范围的市级定点医疗机构，各县（市、区）新农合管理部门可根据情况将其纳入本县（市、区）的总额预付改革实施范围。

2.总额预算

根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，预留统筹基金总额15%左右作为调剂基金后，测算当年统筹基金预付总额。原则上，2015年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。人均大病统筹基金不得低于343元。

根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。2014年各医疗机构统筹基金预付总额实行差异化管理。市级医疗机构预付总额较2014年增长幅度控制在5-10%（对医疗机构扩大规模、区域医疗联合体、医疗集团等医疗机构增长幅度可提高到15-20%），县、乡级医疗机构控制在15-20%。

3.支付方式

年度预付总额基金实行“按月预拨、年度结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。每季度在新农合管理系统内进行虚拟结算，根据主要指标控制情况和综合考核结果，年终统筹结算。

4.主要控制指标

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。

（1）严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

（2）严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

（3）严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%（其中目录外药品费用所占比例不得超过3%，目录外诊疗项目费用所占比例不得超过7%），县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

5.考核结算

（1）统筹区域内县（市、区）、乡级定点医疗机构具体考核办法由其所在县（市、区）新农合管理部门确定、实施。市级定点医疗机构考核由市卫生局实施，具体指标及标准见附件。

（2）在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。

①年度实际补偿资金超出预付总额的，经综合考核85分以上或主要控制指标正常者，超支部分新农合基金按以下比例支付：

a.超过预付总额5%（含5%）以内部分，按90%支付；

b.超过预付总额5%-10%（含10%）部分，按80%支付；

c.超过预付总额10%-15%（含15%）部分,按70%支付；

d.超过预付总额15%以上部分，按60%支付；

85-70分者超支部分新农合基金按按以下比例支付：

a.超过预付总额5%（含5%）以内部分，按80%支付；

b.超过预付总额5%-10%（含10%）部分，按70%支付；

c.超过预付总额10%-15%（含15%）部分,按60%支付；

d.超过预付总额15%以上部分，按50%支付；

70分以下者，超支部分不予支付。

强化定点医疗机构次均住院费用监管，对次均住院费用增幅超过全市平均水平的超支费用按超支比例扣减。

②定点医疗机构年度实际补偿新农合资金低于控制总额，结余部分按照住院直补服务人次、次均住院费用水平、实际补偿比情况予以拨付。

住院直补服务人次达到指标，因次均住院费用低于控制指标而节余的资金，结余部分的50%拨付医院；次均住院费用水平低于或等于控制指标，因服务人次达不到指标而出现资金节余的，按照次均住院费用控制指标与实际指标的差额乘以该医院的实际住院直补人次乘以年度实际补偿比的计算公式，将结余部分的50%拨付医院；次均住院费用水平高于控制指标，因服务人次达不到指标而出现资金节余的，结余部分不予拨付。

（二）次均住院费用和目录外药品费用控制制度

1.实施范围

市级定点医疗机构2014年住院直补参合农民在600人以下且服务期一年以上的定点医疗机构。

2.控制指标

与上年度相比，年度内参合人员次均住院费用增长幅度小于5%，目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的10％（其中目录外药品费用所占比例不得超过3%，目录外诊疗项目费用所占比例不得超过7%）。

3.考核支付

按照“月分析、季考核、年终结算”的办法，年度内参合人员次均住院费用增长幅度超过5%的，新农合基金不予支付，由医疗机构全额承担。目录外药品费用所占比例超过当年药品总费用的3％的药品费用，按超出控制标准药品费用的15%从新农合补偿资金中予以扣除。

（三）按病种付费制度

1.实施范围

全市县级医院全面实施新农合住院患者按病种付费。市级定点医疗机构可结合实际积极开展按病种付费。

2.病种指标

按照《郑州市县级公立医院全面开展新农合按病种付费工作实施方案》（郑卫〔2012〕197号）要求，开展的按病种付费的治疗方式数，在省发改委、卫生厅规定的82个病种（含124种治疗方式）中应不少于40个（列入国家综合改革试点的综合医院开展的治疗方式数不少于60个），中医院及妇幼保健院开展的数量由各县（市）卫生局根据实际情况确定。

3.合理定价

按照分级定价原则，各县（市）可根据省发改委、卫生厅下发的相关文件要求，结合实际，适当调整服务价格，但不得高于省定价格。

4.费用结算

纳入按病种付费制管理的患者出院时由定点医疗机构实行即时结算，患者按病种价格支付自付费用后，治疗费用超出部分由医院承担。凡执行按病种付费的病种，医院不再向患者及新农合管理部门出具“一日费用清单”或出院结算发票以外的其他凭据。按病种付费的病种纳入总额预付范围。

5.变异控制

凡第一诊断符合按病种付费病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均为变异病种。县级公立综合医院试点病种的变异率不得超过15%。

（四）重大疾病限额付费制度

各县（市、区）、各定点医疗机构要按照市卫生局、市民政局、市财政局联合下发的《郑州市提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（郑卫农卫〔2013〕2号）、《关于进一步调整和完善农村居民重大疾病医疗保障政策的通知》（豫卫基层〔2014〕12号）要求，做好农村居民重大疾病保障工作。对认真落实35种重大疾病保障政策，变异率在规定范围、未出现违规行为的定点救治机构，入径的重大疾病救治费用不再纳入总额预付和次均住院费用控制范围。

（五）常见病种新农合定额补偿制度

按照《郑州市卫生局转发河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（郑卫农卫〔2014〕19号），各县（市、区）、各定点医疗机构要认真落实常见病种新农合定额补偿政策，适时扩大定额补偿病种范围。

（六）按疾病病情分组分类支付制度

在县、乡级医疗机构全面开展新农合按疾病病情分组分类支付改革，通过协商谈判确定病种分组比例、定额标准、基金支付标准、考核结算办法和服务质量要求。原则上，乡级定点医疗机构及县级专科医院开展病种数不少于20种，县级综合医院不少于60种，在部分省、市级定点医疗机构开展试点。

（七）其它支付方式

有条件的县（市、区）可积极探索实行按床日付费、次均住院费用级差管理、分级诊疗制度等。

四、工作要求

（一）加强领导，大力推进

实行支付制度改革是深化医药卫生体制改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是缓解看病贵的有效措施，对进一步规范医疗行为，控制医药费用不合理增长，提高参合农民医疗保障水平具有重大意义。各县（市、区）卫生行政部门和医疗机构要进一步提高认识，加强领导，周密部署，大力推进。市卫生计生委负责制定全市新农合住院费用支付制度改革实施方案，组织协调各县（市、区）和市级医疗机构谈判确定住院费用预付总额，对市级医疗机构协议执行情况进行监督检查、考核评估。督导检查各县（市、区）支付制度改革实施情况。各县（市、区）卫生局负责制定统筹区域内新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，加强对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查、考核评估。

（二）强化监管，规范行为

各级新农合经办机构要加大监管力量，加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。各级医疗机构要认真落实总额预付、次均住院费用控制等的各项政策规定，积极实施按病种付费及重大疾病限（定）额付费，严格执行临床路径管理、诊疗规范及入出院标准，并对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。要实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿患者。

（三）完善考核，落实责任

各县（市、区）要将支付制度改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，或责成限期整改，暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法；对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚，确保支付制度改革取得实效。

附件：郑州市市级新型农村合作医疗定点医疗机构住院费用总额预付考核细则