控制血糖：“降糖、稳糖”两手都要硬

为何要强调减少血糖波动？

国内外大量循证医学试验证实，严格控制血糖对于减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症具有十分重要的意义。为了减少并发症、改善病人的预后，要求临床上对糖尿病人的血糖控制较以往更加严格。但同时必须看到，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险也越高，血糖波动的幅度也相应增加，前者的益处在一定程度上被后者所抵消。为了趋利避害，取得最佳的临床效益，国际上提出了“精细降糖，平稳达标”这一新的治疗理念，按照这个理念，血糖控制应包含两层含义，一是对血糖总体水平的控制（即“糖化血红蛋白”要控制达标）；二是对血糖波动性的控制。不能片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。

如何减少血糖波动？

鉴于血糖的高波动性与高血糖具有同样的危害性，因此，我们在严格控制血糖的同时，还应尽可能地降低空腹和餐后血糖的波动性。为此，除了进食要定时定量、少量多餐、避免暴饮暴食以外，合理选择降糖药物及给药方式也非常重要。

1、如何降低空腹血糖的波动性：以往通常采取睡前注射中效胰岛素（NPH）作为补充基础胰岛素不足的手段，但由于NPH作用时间相对较短（不能覆盖24小时），尤其是注射后存在血药浓度高峰，容易引起夜间低血糖及清晨反跳性高血糖，使血糖波动性增加。而长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素等）能较好地模拟基础胰岛素分泌，没有明显的血药浓度高峰，作用平稳而持久，对于降低基础血糖（尤其是空腹血糖）的波动性效果较好，在很大程度上克服了中效胰岛素的不足。

2、如何降低餐后血糖的波动性：非磺脲类胰岛素促泌剂、a-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和超短效胰岛素类似物等对降低餐后血糖的波动性效果较好，分述如下：

①非磺脲类胰岛素促泌剂：包括瑞格列奈和那格列奈，此类药物具有恢复早时相胰岛素分泌，起效迅速（10分钟）、达峰快（30分钟）、作用持续时间短（2~4小时）等特点，药效高峰与餐后血糖高峰同步性好，能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖，全天24h血糖曲线波动相对较小。

②a-葡萄糖苷酶抑制剂：即阿卡波糖，此类药物可以延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，对餐后血糖起到“削峰平谷”的作用，在降低餐后血糖的同时，还可减少下一餐前低血糖的发生。

③DPP-4抑制剂：此类药物主要是通过抑制二肽基肽酶活性，减少肠促胰素（GLP-1）的降解，增加内源性GLP-1水平来发挥降糖作用，它具有血糖依赖性的降糖特点，降糖作用平稳，低血糖风险小。

④超短效胰岛素类似物：包括门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐），与普通胰岛素（RI）相比，超短效胰岛素类似物皮下注射后，由六聚体迅速地解离为单体，很快被吸收并迅速发挥作用。餐前即刻注射便可迅速控制餐后高血糖，而且不容易引起下一餐前低血糖，可以有效降低餐后血糖的波动性，由于是餐前即刻注射，因此患者的治疗依从性更好。

3、改进胰岛素输注方式：一日多次胰岛素皮下注射的传统给药方式不符合生理性胰岛素分泌模式，胰岛素作用与血糖浓度同步性差，导致血糖忽高忽低，波动性较大。而胰岛素泵可以模拟生理性胰岛素分泌，在血糖得以良好控制的同时，又可显著降低血糖的波动。