“合理用药”推广的5个拦路虎

2月3日，全国合理用药工作现场会在沈阳军区总医院召开，百余所医院专家学者齐聚沈阳。据媒体报道，之所以将这个会议放在沈阳军区总医院召开，是因为，该院用了6年时间，使住院患者药占比从45%降至26.6%，抗菌药物药占比从33%降至11.8%，抗菌药物使用强度的DDD值从56.3降至35.7。 其基本做法就是针对进药、用药、管药三个环节存在的灰色利益链，砍出“三板斧”。

“不合理用药”毫无疑问已经成为医疗机构内部导致患者看病贵的一个最重要因素，这里面纠结着太多的利益，也是医疗反腐的核心区。现在的问题是，要走向全国还有多少拦路虎需要俘获？

一、医疗机构要建立强有力的干预系统

合理用药就是安全、有效、经济和适宜。在推进合理用药的过程中，原卫生部制定了一系列政策，这些政策包括技术干预和行政干预两类。从技术干预方面，包括要求二级以上医疗机构均需开展微生物检验，临床使用抗菌药物至少50%以上要做“细菌培养+药敏试验”，力争使用有依据，这依据就是微生物检验；还包括要求医疗机构要建立临床药师制度，二级医院至少要有3名以上的专职“临床药师”，而且对临床药师的职责予以明确。“沈阳经验”第二点，推行“药师与医师共管临床用药”，避免临床用药“全凭医师说了算”，临床药师每天对医师用药处方和医嘱进行审核、反馈和干预，每周参与院长查房，每月统计分析全院用药状态，排名公示等，其实就是临床药师的工作职责，也是临床药学服务的内容。

当然，除了传统的人工“事后”干预之外，积极采取信息化手段实行“即时”干预也是非常必要的而且是可行的，沈阳军区总医院采取的“合理用药审查系统”即“网上警察”就是这种方法的有益尝试。

二、医疗机构要有得力有效持之以恒的干预方法

然而，建立了强有力的干预系统并不意味着必然出现良好的干预结果。要想有一个好的结果，必须用好这个干预系统，一要制度化，用制度固化日常的监测、分析、总结、反馈、指导，做到坚持不懈，一抓到底，抓出成效；二要突出重点，当前临床不合理用药整治的重点是抗菌药物、中药注射剂及心脑血管用药、过量输液等；三是“言必信行必果”，说到做到，制定行政干预措施要充分考虑可行性，一旦制定了就要坚决执行到位。最忌讳说了不做，半途而废。

三、医院要有药品自主采购权和议价权

除了医疗机构自身需要给力之外，政府还应该舍得放弃自己的权利。首先就是改革现行的药品集中采购制度，让医疗机构在用什么药以什么样的价格用药由谁供应等方面有权自己做主。沈阳经验的第一点就是“抓源头控制，确保阳光进药”。为打掉药品价格“虚高空间”，杜绝“劣药驱逐良药”，该院严格控制药品引进程序和标准，围绕药厂规模、配送能力、业内口碑等制定《供应商量化评定标准细则》，随时淘汰“皮包公司”“二道贩子”、信誉度低的供应商及其劣药、暴利药。主渠道供应商由116家减少到18家，药品品规由1850种减少到1322种，其中抗菌类药物从300多种削减到50种，很多廉价药又重回处方单，青霉素、一代头孢等廉价药应用比例较6年前提高10倍。显然，能够做到这些，医院必须有自主选择药品供应企业的权力，自主选择使用什么药品的权力，自主确定药品购进价格的权力，如果像现在这样，药品只能实行以省为单位集中招标采购，不准“二次议价”，显然做不到。

四、大幅度提高医疗服务价格

这是政府放权的关键。目前，我国实行的医疗服务价格从项目到标准都是政府规定的最高限价，医疗机构无权提高，而且这些价格非常扭曲，医改中，政府一直在极力推行取消药品加成，废除“以药养医”，但废除之后，医院拿什么养医却不明确或者政策支持不到位。医疗服务价格调整一方面觉得确实太低，应该调整，另一方面又担心提高收费标准引起社会“怨恨”，因此，在医疗服务价格调整方面，总是前怕老虎后怕狼，胆子小步子慢。而要切实从根子上解决合理用药推进过程中的后顾之忧，大幅度提高医疗服务价格达到应有水平，让医生可以通过医疗服务收入能够过上体面的生活才是最根本最关键的。

五、积极稳妥加快改革

当前，医改进入深水区，各种利益纠葛难以打破，因此，需要找准改革的突破口着力点。从有利于合理用药推进来讲，笔者认为，急需抓两点：一是积极推行“医保支付基准价”改革，让医院有挤出药品价格水分的动力；二是加大医药购销领域内商业贿赂的打击力度。胡萝卜加大棒，多管齐下，最终使医务人员能够做到“只选对的不选贵的”，至于控制药占比、淘汰多少代理商都不是最根本的。