【漫谈】让你如坠雾中的循证医学，到底是个啥？

作为临床医生，我们离不开临床指南。在尚无临床经验的“黑夜”中，指南就像指明灯，能够帮助经验尚浅的医生作出临床决策。指南又是从何而来呢？各种治疗方法、诊断标准并非“天降神谕”，而是基于循证医学证据建立。如果说临床指南是最终呈现，那么背后强大的理论基础，正是本文的主角——循证医学。

循证长河的源头：希波克拉底

“医学之父”希波克拉底的伟大贡献，除了不朽的医学誓言和医学箴言，还有洞隐烛微的医学思想——临床观察在医学中的重要性。

《流行病论》曾记载：“患者通常有口腔溃疡、疼痛、生殖器排出物过多，器官内外疼痛且出现肿块。双眼水肿、发炎、流泪……”这种忠实的记录，让两千年后的我们仍然能进行严肃的诊断与鉴别讨论，这也正是观察性研究的雏形。

与狼为邻的小羊：阿维森纳的“对照思想”

阿维森纳是中世纪百科全书式的天才和巨人，他曾做过一个实验，其蕴含的思想比其巨著《医典》更足以流芳千古。

阿维森纳把两只体质相同、喂养方式相同的小羊，放在两个完全不同的环境里圈养，一只生活平静安逸，另一只比邻狼笼。结果与狼为邻的小羊不久就消瘦而死。这是有记载的第一个对照试验，有力“证明”了不良环境对生命体的影响足以致命。

阿维森纳之后三十年，中国宋代的《本草图经》里也出现了一个“类对照试验”：“相传尝试上党人参者，当使二人同走，一人与人参含之，一人不与，度走三五里许，其不含人参者必大喘，含者气息自如”。

柑橘与坏血病：林德的对照设计

有一种怪病，曾被称为“水手的恐惧”。患病初期，病人表现为脸色苍白浮肿、软弱无力，继而出现慢性疼痛、瘀斑、鼻衄、牙齿松动甚至脱落，身体逐渐溃疡腐烂，最后大出血和严重腹泻使患者在痛苦中死去。它就是坏血病。两千年来，坏血病的病因一直扑朔迷离，治疗方法也众说纷纭。

1747年，英国皇家海军医生詹姆斯·林德随船出海，航行中毫无例外又出现了很多坏血病人。林德选了12个严重的病例，将之分成六组，大家吃完全相同的食物，同时又分别添加了6种不同的食物：

A组：每日饮用1夸脱苹果汁；

B组：服用25滴硫酸丹剂，每日3次；

C组：服用2匙醋，每日3次；

D组：每日饮用半品脱海水，服用缓和泻药；

E组：每日吃2个橘子、1个柠檬；

F组：服用大蒜、芥菜等组成的药剂。

6天后，只有E组患者症状大为减轻，证明橘子和柠檬有可能治愈坏血病。这是人类医学史上第一个真正对照设计的临床试验，后来治愈坏血病的成分被确认是维生素C。

论放血疗法的倒掉：首个大型对照试验

放血疗法是历史最悠久的传统疗法之一，《萨勒诺摄生法》记载：“放血，可以舒畅忧怀；放血，可以息怒平忿……”，十二世纪的西方也曾流传一首歌谣：“身体放血改新颜，提神醒脑又亮眼。思维清晰无悲愁，运动内脏益睡眠。听力敏锐精神旺，声音洪亮每一天。”

十九世纪初，放血疗法开始引起质疑，但还缺少关键性证据。此时，苏格兰军医亚历山大·汉密尔顿采取分组对照试验研究了放血疗法。他将366名患病士兵平均分为三组，每组患病严重程度类似、治疗相同。唯一不同的是两组不放血、一组接受放血疗法。结果，不放血的两组分别有2和4个患者死亡，而放血组死亡人数高达35。这就是人类首个大型的对照试验，也对放血疗法宣判了死刑。

链霉素与结核病：双盲法则的诞生

肺结核曾是“人类头号杀手”，仅死于肺结核的著名作家就有卡夫卡、契诃夫、雪莱、鲁迅、郁达夫、萧红等等。1943年，瓦克斯曼从土壤中分离出链霉素，梅奥诊所随即尝试将它用于结核病治疗。

而以无比可靠的方法证明链霉素疗效的，是英国流行病学家奥斯汀·布莱德福·希尔。1946年，希尔设计了一个严密的统计学程序，其细节对于研究者和参与者均保密。患者分为两组：接受链霉素治疗和卧床休息的S组、仅卧床休息的C组。两组患者有相同的生活规则，且患者对治疗方式并不知情。结果，S组显示了卓越疗效，链霉素完美地证明了自己。之后默克迅速公示并大量生产链霉素，使之成为第一个特效抗结核药物。

这就是首个采用双盲法的随机对照试验，对照、随机和双盲的法则，也逐渐成为循证医学的基石。

Cochrane：循证医学的代名词

如今，科克伦的名字已成为循证医学的代名词。早在1940年，科克伦随皇家医疗队上希腊前线，战俘营中的军医生活让他心生迷惑：现有的医疗措施究竟有无疗效？这是人类首次对医疗有效性的深刻怀疑，也是科克伦踏上循证医学道路的缘起。

还有一段经历令科克伦刻骨铭心：一个垂死的苏联战俘因胸痛哀号不止，科克伦听诊发现病因是干性胸膜炎，但由于语言障碍和镇痛药紧缺，科克伦只能出于医生的本能，将痛苦的病人像孩子一样紧紧抱在怀中。病人立刻安静下来，几小时后，他在科克伦怀里平静地死去。科克伦意识到，导致患者喊叫的真正原因可能并不是躯体的病痛，而是绝望引起的精神创痛；换言之，精神安慰有时也可以起到药物治疗的效果。

1979年，科克伦提出了系统评价（system review, SR），SR是RCT的升华，二者构成了循证医学最坚实的基础。1992年，全球第一个循证医学中心Cochrane中心成立。1993年，国际Cochrane协作网正式成立，循证医学逐渐传遍整个世界，医学正式进入“证据说话”的时代。

循证思想仿佛照妖镜，严苛审视了许多人们习以为常的治疗方法，甚至颠覆了一些已深入人心的观念。很长时间里，人们都认为饮酒危害健康，而上世纪五六十年代美国进行了著名的Framingham Study，发现四大心血管病危险因素，其中之一就是“不饮酒”，令人震惊。

双盲研究还发现，关节镜手术对于关节炎的治疗效果，实际上与作为对照的“假外科手术”完全相同。类似的还有静磁疗法之于腕管综合征、脊椎指压疗法之于腰背疼痛、胸腺嘧啶之于癌症姑息治疗、维生素E的抗癌和抗心脏病作用等等。