北京医药分开全覆盖 四部门定调医疗服务价格改革
《中国经营报》采访 史立臣
全面推开公立医院改革，全面取消药品加成，是今年政府工作报告中重点提及的医改任务之一。3月22日，北京医改新政出炉，成为两会后率先布局新一轮医药分开改革的省份。
根据方案，4月8日起，北京3600多家医疗机构将全面取消药品加成，设立医事服务费，统一实施药品阳光采购，并对435个医疗服务项目价格进行调整规范。
值得一提的是，此次改革所涉及的医院由此前北京市属医院扩大到北京市行政区域内政府、事业单位及国有企业举办的公立医疗机构和解放军、武警部队在京医疗机构。
新医改一直在强调医疗、医保、医药联动改革，今年的政府工作报告中也再次显著提及。
《中国经营报》记者注意到，此次北京改革也为2020年前的医疗服务价格改革定调，即逐步缩小本市政府定价范围，创新医疗服务定价方式，积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。
而医事服务费分级定价、药品阳光采购平台统一等举措的实施，也提示北京将在分级诊疗上发力。
药品零差率“同城同步”
“医药分开需要全覆盖，单是北京市属医院是不够的。”3月22日，北京一家综合性三甲医院的负责人向《中国经营报》记者坦言。
根据《北京市医药分开综合改革实施方案》，北京在行政区域内全部公立医院取消药品加成(不含中药饮片)和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售。
医事服务费分门诊和住院两种，医保对前者实行定额报销，不受封顶线限制，对后者则按比例报销。
不同级别的医院、医生，医事服务费及报销金额均有不同。以三级医院为例，普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，急诊医事服务费70元，住院医事服务费100元/床日。这其中，门诊报销40元、急诊报销60元。
相比三级医院，二级医院的医事服务费为30元至90元;一级及以下医疗机构为20至80元。
记者注意到，相比试点阶段，以三级医院为例，普通门诊、急诊和住院医事服务费均有小幅上调，此前普通门诊医事服务费为42元，其中医保负担40元;此前急诊医事服务费62元，其中医保负担60元;此前住院医事服务费80元/床日，医保按比例报销。
“医事服务费的价格设计和医保报销通过分档设定，引导常见病、慢性病患者从大医院转入基层医疗机构就(复)诊、开药，以推动分级诊疗格局的进一步形成。” 北京市卫计委主任方来英表示。
为减轻患者负担，据了解，北京市医保基金将医事服务费整体纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内。此外，医保对重大疾病救助比例和全年救助封顶限额都进一步提高。
以药补医曾是公立医疗机构重要的补偿渠道和收入来源，但其弊端一是刺激医疗机构多用药、用贵药，扭曲医疗服务行为;二是导致医药费用较快上涨，增加医保基金和患者支出负担;三是损害公立医疗机构形象，弱化公益性，加剧逐利性。
为将破除以药补医，切断医院、医务人员与药品营销商之间的经济利益关系，北京于2012年在北京友谊医院、北京朝阳医院等5所市属三级医院和6所区属二级医院实施了医药分开改革试点，即取消15%的药品加成，设立医事服务费。
医药分开的试点效果立竿见影。2012年12月，最早于2012年7月1日试点医药分开的北京友谊医院与当年上半年相比，仅四个月，医保患者药占比从77%下降到64%;门诊医保患者次均医疗费用由450元下降到380元，降幅16%，门诊医保患者自付费用由176元下降到103元，降幅41%;住院医保患者例均医疗费用由18608元下降到16174元，降幅13%。
此前，北京市医管局对参与医药分开改革的5家试点医院收支状况做了统计分析，结果显示，药占比从2012年的43%逐年下降，2016年约为33%。
“通过对试点情况的研究评估，形成了目前‘同城同步’的医药分开综合改革方案。” 方来英表示，此次改革是规范医疗行为，改善医疗服务，遏制医疗费用过快增长，逐步减轻群众就医负担，推动分级诊疗制度形成的重要举措。
着力医疗服务定价方式改革
医药分开，是我国2009年启动的新医改的任务之一，此后陆续在改革试点城市实施。这项改革使得公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
而对北京来说，医院的收入中，药品加成减少的部分，将通过医事服务费弥补。部分试点城市，还通过提高医疗服务价格来补偿政策性亏损，同时体现医务人员的劳动价值。
不过医药分开实施以来，在很多公立医院改革试点城市和县级公立医院改革中，都出现了补偿不到位、医院整体收入出现缺口的问题。不少分析认为，这主要是医疗服务价格的调整不到位。
以县级公立医院改革为例，2014年3月国家卫计委发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示，截至2013年6月，在311个试点县级医院中，因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%;通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%;尚有缺口11.96亿，占26.52%。
此次北京医改新政，改革之一就是大面积调整医疗服务价格，对435个医疗服务项目价格进行调整。
目前北京市公立医院执行的5300多项医疗服务项目价格大多数形成于1999年，75%的服务项目价格低于成本。
北京市发改委副主任李素芳表示，本次改革重在调整不同医疗服务项目间的比价关系，按照“一升两降”原则，上调护理、中医、手术等体现技术劳务价值项目价格，下调CT、核磁等大型设备检查项目收费和药品价格。
记者注意到，此次北京优先调整的项目均是临床上常规的、改革呼声最高的服务项目，具体包括5类：综合医疗服务类(床位、护理等)125项，占28.7%;影像学诊断类(CT、核磁等)185项，占42.5%;中医医疗服务类(针灸、推拿等)96项，占22.1%;临床手术治疗类(阑尾切除术等)26项和临床物理治疗类(放疗等)3项，占6.7%。
比如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，针灸从4元调整至26元，阑尾切除术从234元调整为560元， PET/CT从1万元降低到7000元，头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400元至600元。
“经测算，改革后北京市医疗费用总量上基本平衡，患者费用负担总体没有增加。” 李素芳表示。
据了解，北京此次方案涉及的价格水平是根据国家提供的医疗服务价格项目人力耗时、技术难度、风险程度等技术指标，结合医务人员人力成本及医疗技术水平、医疗资源的实际情况，综合平衡外省市现行价格，并在广泛征求意见基础上制定的。
根据测算，调整后的价格与国内同类型城市价格水平相衔接，也与本市医疗服务水平和技术水平相衔接。
不过北京市发改委表示，此次所公布的项目价格为最高指导价格，各医院可根据实际情况下浮，下浮幅度不限。
值得一提的是，随着全面两孩的实施，今后新生儿的医疗负担将降低。此次方案中，新增的55项专项护理和新生儿诊疗项目全部纳入报销范围。此外。此次调整后的96项中医类项目，也全部纳入报销范围。
22日当天，北京市发改委、北京市财政局等四部门也同步发布了《关于推进本市医疗服务价格改革的实施意见》，该《意见》为2020年前的北京医疗服务价格改革提出了大方向。
《意见》称，逐步缩小本市政府定价范围,改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式。结合公立医院综合改革同步规范调整医疗服务价格。创新医疗服务定价方式，积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。
药品采购平台统一
新医改一直在强调医疗、医保、医药联动改革，今年的政府工作报告中也再次显著提及。
这其中，药品采购机制的完善，也是各地医改的重头戏。从多年医改经验来看，也是改革难度较大的。
此次北京医改，提出实施药品采购新机制，即向所有的药品生产企业公开药品质量指标、全国中标价格，向社会公开医疗机构采购、使用及品种变化信息，打破昔日药品价格等信息不透明状态。
“预计通过药品阳光采购和竞争机制，药品价格将会有新的下降。”方来英表示。
具体而言，“阳光采购”是在原药品集中采购工作基础上，坚持以市为单位的集中采购方向和质量、需求、价格相统一的采购原则，针对市场供应充足的常用药品，动态联动全国省级采购最低价格和全市公立医疗机构采购价格，引导北京同类药品价格始终处于全国较低水平。对于低价短缺药品则不再设置全国最低参考价，通过市场的价格作用保证临床药品供应。
例如，降血脂药“阿托伐他汀钙片”，2015年在北京市销售的主要2个品牌(进口产品“立普妥”和国产产品“阿乐”)的采购金额达8.24亿元，阳光采购后采购价格分别下降了9.76%和11.47%，仅这2个药品就可节约采购费用8300万元。
北京也将多措并举地保证药品质量不下降，实行“一票否决”。北京市食药监局副局长梁洪称，在阳光采购过程中，将药品质量作为评价药品的第一要素，对存在发生严重药害事件造成严重不良社会影响的企业，在北京地区屡次发布严重违规广告的企业和查实存在严重商业贿赂行为的企业，以及生产环节抽验存在严重质量问题的品种，实行一票否决，直接纳入不良记录。对降价幅度调整较大的品种，北京食药监部门还将开展有针对性地抽验工作，监控。
此外，对以往在基层医院买不到部分药品的情况，此次医药分开改革启动后，社区与大医院在可采购品种上实现了统一，社区能够采购到大医院的所有药品。
“阳光采购工作将原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，实现采购目录的上下一致，为分级诊疗制度奠定基础，方便患者就医取药。”方来英说。
第三方医药工商服务支持平台—麦斯康莱创始人史立臣表示认为，基层医疗机构和三甲医院的药品采购平台合二为一，这有利于基层医疗机构更快捷的获得相应的产品，能更好的为分级诊疗的疾病康复患者提供真正需要的药品。同时，打开了药品合理提价的政策性开口，比如急(抢)救用药、临床必需不可替代药品以及突发供应紧缺药品，医疗机构可与供应企业自行议价，随行就市，不被价格限死，又比如针对临床救治必须且不可替代的低价短缺药品，实行直接挂网采购，不再对其价格设置全国最低参考价，且供应价格可根据市场供求关系变化随时调整，缓解供应紧张的问题。
此外，医改方案设定了替代品解决方案，为国内仿制药的发展提供了实际政策支持。当出现个别不愿意降价供应北京市场的品种在数据库中基本都有替代产品，足以有效满足本市多样化的医疗救治需求。
事实上，医事服务费分级定价、药品阳光采购平台统一等举措的实施，也提示北京将在分级诊疗上发力。
2016年，中央高层首次将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首，要求“取得突破”。按照国务院的时间表，2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成等;到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
来源：中国经营报，作者：孟庆伟
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