基于DRGs病种成本核算的精细化运营绩效管理讲座之十二：誉方医管病种标准成本核算与临床路径关联

第十二讲：誉方医管病种标准成本核算与临床路径关联

发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称通知）发布，三医联动加速，按照病种收费与按照次均费用控制不同，医院清楚自己的病种成本吗？对财务部门开展病种成本核算提出了新的挑战。
一、DRGs大势所趋病种收费先行

随着人口老龄化加速、慢性疾病谱的改变，我国建立的低水平广覆盖的医保制度，面对医保基金的有限性，与民众对健康医疗需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性的矛盾日趋突出，医保基金面临穿底风险，直接涉及到前千家万户的切身利益，关系到社会的和谐安定，医疗控费成为必然，支付制度改革成为首选。

发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称通知）发布，三医联动加速，按照病种收费与按照次均费用控制不同，让医院一下子措手不及，对于传统的收支结余提成绩效制度是一个重大冲击，倒逼医院绩效管理升级，推动临床路径执行。

首先推出的是病种收费与病种付费制度改革，在医疗服务价格不能大幅调整到位的前提下，鼓励医院按照病种收取费用，按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。医保经办机构要结合本地实施按病种收费的病种，综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构进行谈判协商，合理确定相应病种的医保付费标准，并根据实际情况及时调整。
1、时间紧任务急

《通知》要求，要求：各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。各地要抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于2017年6月底前向社会公布并组织实施。半年的时间要推进按照病种收费，时间紧任务急，
2、推动临床路径推行

《通知》公布的320个病种范围，也可根据当地实际自行确定具体病种。相关病种技术规范，将委托有关行业学会或协会，统一对外发布，作为各地推进按病种收费改革、制定收费标准的参考。病种付费对于推动临床路径的推行具有重大的作用，卫计委发布了1010个病种临床路径。
3、承认目前医疗费用水平

《通知》提出：各地要按照“有激励、有约束”的原则制定病种收费标准，逐步建立收费标准动态调整机制。收费标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等进行测算。首次承认了目前医疗服务实际发生的成本。
4、控费实施最高限价管理

《通知》提出：按病种收费标准原则上实行最高限价管理。好按病种收费和付费改革的衔接，充分发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力，控制不合理费用增长，降低群众个人费用负担。医保经办机构要结合本地实施按病种收费的病种，综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构进行谈判协商，合理确定相应病种的医保付费标准，并根据实际情况及时调整。医院相对与医保经办机构属于弱势群体，按照病种付费，是基于行业平均成本为依据，一旦按病种收费标准原则上实行最高限价管理，对于原来病种成本过高的医院来说是一个挑战。
5、医院绩效评价管控

《通知》要求：要将按病种收费纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立按病种收费监督评价机制，确定科学合理的评价指标，充分利用信息化技术，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。医疗机构不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。医疗服务实行按病种收费是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容，是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。
6、倒逼医院绩效管理升级

目前的大部分医保支付按照预算总额和次均费用限费措施，医院可以“挑肥拣瘦”，推诿大病，实现效益最大化。《通知》发布，加快了三医联动的步伐，为DRGs病种组付费做好基础铺垫。医院目前的收支结余提取绩效工资制度，收支结余制度鼓励的多做项目多得，按照病种付费对于医院来说挑战性较大，病种的收入锁定了，如何压缩成本实现精细化病种收益，对于粗放式的收支结余模式是重大的转型，倒逼医院必然走向病种绩效精细化管理之路升级。工作量效能积分绩效管理模式，按照“五行辨证”，涵盖了病种绩效管理，为医院绩效管理升级助力。
三、临床路径推动

新医改持续深入，1010种临床路径出台，医保支付制度改革全面推进DRGs，对于医院来说，单病种成本核算绩效管理成为当务之急，认真学习和掌握三者之间的关系势在必行。
1、临床路径对医院是利还是弊

国家卫生计生委办公厅印发了《关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）（以下简称《通知》），通知要求：推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合，推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合，推进临床路径管理与支付方式改革相结合，推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合。对于医院来说是利还是弊，我个人认为整理来说是利大于弊，主要基于一下几点：
（1） 相对于其他医改政策大部分都是改医，政策的制定医务人员参与度不高，只有临床路径是医务同仁参与制定的。
（2） 临床路径对于提高医疗质量，规范医务人员的医疗行为具有重要的意义和作用。
（3） 临床路径有助于医院精细化管理，便于病种成本核算管理，提高病种绩效。
（4） 临床路径有利于防范医患纠纷，规范的治疗有利于缓解医患矛盾。
2、为何医院推动临床路径积极性不高

上级规定医院要推行临床路径管理，医院在推动临床路径中的阻力重重，导致推行临床路径积极性不高，主要存在以下问题：
（1）医生的价值得不到正向认可待遇较低，药品耗材回扣社会补偿依然发挥重大作用。
（2）医务管理对临床路径认识不到位，工作压力大，畏难情绪不愿意推行。
（3）医院认为推行临床路径，医生正向价值不能补偿，担心影响医生积极性，不敢大力推行。
3、如何提高医生对临床路径的接受度

面对医改新要求， 3级医院推行临床路径达到70%，二级医院达到50%，医院如何才能提高医生对临床路径的接受度。
（1）加强医疗质量管理办法学习，提高医生对临床路径的认识，临床路径是医疗技术规范，不按规范有可能触犯法律。
（2）加强临床路径规范治疗，有效防范医患纠纷，可以强化自我保护。
（3）绩效激励配套，实行临床路径病种绩效管理，引导医生的医疗服务行为。
四、病种标准成本核算助力病种绩效管控

按照病种收付费，通过对病种临床路径的规范，核算病种标准成本，病种标准成本核算的步骤主要包括：
第一步：从医院HIS系统整理归类实行病种收付费的病历资料信息
第二步：按照临床路径规核算病种的直接用药品、耗材、检查项目、劳务技术项目等。
第三步：按照医院药品和耗材的采购价格核算成本，或者统一招标价格。
第四步：按照所需要的检查项目核算匹配检查成本，病种所需医技检查成本，需要医技检查科室成本核算与检查收入匹配。
第五步：按照劳务技术项目匹配人工成本，主要参考病种风险价值指数。
第六步：计算医院单病种标准成本
第七步：计算实际病种成本与标准病种成本对应
第八步：与医保病种付费关联，病种绩效考核呼应。
（1） 病种标准成本

医保部门制定DRGs支付价格，关键要进行病种社会平局成本测算，只有通过对区域各家医疗机构的病种进行汇总梳理，测算社会平均成本，或者说病种行业成本。一家医院可以测算自己的相对的标准的成本，医保部门与卫生主管部门和物价部门联动，可以测算出区域内的病种标准成本，这对于DRGs推行具有重大的意义。目前DRGs主要是按照疾病分组，基于目前不合理的医疗项目收费价格测算出来的医保支付价格，不能代表医院的实际成本，无法体现医务人员的劳务价值。病种社会平均成本测算是关键。
（2） 测算标准病种成本 

按照区域内病种的实际直接成本测算，不要测算间接成本，间接成本各家医院很难区分，什么是合理的，什么是不合理的，直接成本包括，病种的人力成本、病种的药品成本、病种的耗材成本、病种的设备折旧、病种的其他直接成本等。参照临床路径测算，病种的标准成本，作为DRGs医保支付的参考。
（3） 确定合理的间接成本补偿率 

医保部门需要按照区域测算的DRGs病种成本资料，原则上实行同病同价，结合目前现实，确定间接成本补偿率，按照医院级别和规模适度有所区别。  
（4） 病种考核监控

医保部门设定病种考核办法，选择KPI例如，药占比、耗材比、自费率、入院人头人次比、患者满意度等。