“格列汀”为啥在中国火不起来？
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看到标题，可能很多人会站起来驳斥我的问题，会列举一堆咨询调研公司的数据或者药企的销售数据，来证明各大格列汀类药品的销量在中国糖尿病市场逐年递增，并且还受到医生专家等专业人士的一致看好。
我相信会有这样的数据，毕竟“看中哪块土地就去占领吧，辩护律师总是找得到的”，当然，我也不否认那些数据的真实性，只是作为我这样一个一直从事临床一线的普通医生而言，确实没有体会到各位列举的数据背后的温暖人心。
到底问题出在哪里呢？难道真的是市场部、销售部的小伙伴不努力吗？抑或者是此类药物尚处于自费阶段的缘故吗？再或者是临床医生乃至患者的用药习惯难以改变吗？
真是如此吗？
在我看来，非也非也！
格列汀类药物对糖尿病究竟有啥用？
糖尿病，特别是2型糖尿病，在病理生理机制上存在多个问题。以往我们绝大多数的药物都是围绕着胰岛素而来的，例如磺脲类药物、胰岛素等。毕竟从班廷发现胰岛素开始就为糖尿病牢固地打上了这个烙印。
2型糖尿病中确实存在着胰岛素分泌的问题，可能在早期会有1相分泌的受损、2相分泌的代偿性过高，逐渐演变为后期的胰岛素分泌的绝对不足。但是对于2型糖尿病而言，除了胰岛素本身出现了问题，还存在多种病理过程，例如尿糖重吸收过度、中枢食物成瘾、脂肪细胞功能异常、胰高糖素受抑不充分等等。当然在食物的入口——胃肠道方面同样也存在问题，现在基本明确2型糖尿病患者存在胃肠激素分泌不足和作用受损。
因此围绕着以上这些2型糖尿病的发病机制，各大药企也纷纷开始研发各种针对不同环节的药物，而格列汀类药物正是此中的一类药物。
格列汀类药物的学术名也叫做二肽基肽酶4的抑制剂，英文简称为DPP4抑制剂。DPP4在人体内的作用主要是快速灭活人体肠道分泌的两种激素——GLP-1和GIP。这两种激素在人体内的作用是在人体进餐后通过肠道细胞分泌入血，作用于人体胰岛，一方面刺激胰岛素分泌，另一方面可以抑制胰高糖素的分泌。这样就可以间接地通过胰岛激素的餐后再平衡，从而使人体内血糖调节状态从空腹状态进入餐后状态。而2型糖尿病患者往往存在肠道激素的分泌问题，GLP-1和GIP作用不足，那么使用DPP4抑制剂后，就可以相对延长这两种激素的作用，部分改变2型糖尿病中出现的此类激素问题。
国外为啥格列汀类药物卖的那么火？
从销售数据来看，不可否认格列汀类药物在国外销量确实上涨很快，并且早在多年前已经跃居糖尿病口服药物的销量榜首了。
无论是从格列汀类药物的作用机制来看，还是从后续陆陆续续公布的一系列临床试验数据来看，格列汀类药物确实显得那么“完美”。
一方面既能够作用于传统降糖药物作用不到的肠促胰素系统，另一方面从作用机制来看没有任何理由支持该类药物会存在如格列酮类药物那样所谓的“心血管风险”。更何况从最近3年以来连续公布的各大临床试验中心围绕格列汀类药物心血管风险的研究——SAVOR-TIMI 53研究、TECOS研究、EXAMINE研究都一致显示无论是沙格列汀，还是西格列汀或阿格列汀，都不会对糖尿病患者的心血管风险造成进一步加重或恶化的作用，当然另外两个格列汀——维格列汀和利格列汀的心血管安全性研究还正在随访中，尚未公布结果，但是从前序的研究和作用机制来看，本大叔认为必然还是一个心血管风险中性的结果。
如此格列汀类药物似乎汇集了各种推动市场销量的优势：一天一次口服，依从性最高；低血糖风险明显低于传统磺脲类药物，安全；不增加体重，依然安全；心血管风险也是中性结果，同样还是安全。
在国外这样保险支付占绝对优势话语权，并且患者管理大多数依托全科医生的医疗环境下，我竟然想象不出不用格列汀的理由了。
格列汀类药物为啥在中国遭遇冷场？
中国市场是一个极具特色的特殊市场，很多情况下药物销量都和国外并不一样，甚至是相反。当年阿卡波糖就是一个典型案例。
中国的糖尿病市场是一个教育程度极差，并且专科医生占有绝对话语权，支付方基本社保占绝对多数的特殊市场。
教育程度差，意味着绝大多数医生和患者都盯着血糖一个简单指标，能降糖能快速降糖就是好药成为了一贯共识。专科医生占有绝对话语权，意味着对于低血糖的恐惧并没有国外医生那么强烈，我们广大聪明绝顶的糖尿病专科大夫会各显神通，采用各种手段来将浮现出来的低血糖风险控制到最低。社保支付的单一通道导致了不进入医保目录，也就意味着该药物的销量永远只能徘徊在社会底层。
目前中国市场存在5大格列汀药物，统统都是外企原研，无论是默司，还是诺司、阿司、勃司、武司、礼司都憋着一股劲，那就是别看现在格列汀销量不行，那是因为自费关系，一天10元的药物治疗费用确实很多患者止步于此。但是本大叔奉劝各大司的总监、经理、主管、代表，别以为一旦进了医保销量就会一飞冲天。
曾经有几位总经主代反驳本大叔，并列举当年文迪雅的例子，确实文迪雅在进入医保后销量一飞而起，但是文迪雅如此并不意味着格列汀就同样如此。此中关键在本大叔看来有二：
第一，文迪雅在自费阶段已经在医生中树立了“糖尿病=胰岛素抵抗、文迪雅=改善胰岛素抵抗”的牢固观念，有此观念洗脑的医生患者群众盼文迪雅进医保如久旱盼甘霖，哈哈。但是格列汀呢？各司可以去看看市场调研公司的报告，你们各自引以为傲的5大格列汀现在群众中又是神马观念呢？小小举个例子，曾经有一年CDS年会5大格列汀同时开卫星会，本大叔有幸各个会场兜了一圈，居然没整明白究竟哪个会场讲的是哪个格列汀，因为大家众口一致都在说“强效安全”。本大叔只想问一下，比强效比得过胰岛素磺脲类不？比安全又能比得过糖苷酶抑制剂不？
第二，最最要紧的一点就是，各司市场部、医学部、销售部积极配合梳理市场观念推动销量的时候，忘了人类的本性——那就是追求“控制感”。每一位消费者内心深处都愿意根据自主意愿选择安排所购商品，药品虽然特殊，但同样逃不脱商品的基本属性，患者医生和消费者一样，都在内心深处寻求一种控制感。
格列汀是不错，一天一次安全降糖，但是控制感又在哪里呢？一天一次、饭前饭后都可以，这样连傻子都能吃的药，能满足控制感吗？为啥很多医生很喜欢推荐格列奈呢？指导患者早餐前吃两粒、中餐前吃一粒、晚餐前吃一粒半，这是一种多么强烈的控制感啊！格列汀面对所有患者基本都是采用同样的剂量，而且降糖是那样的平缓，绝大多数患者都是要在连续服用2-4周后才能看到体会到血糖下降，你们以为病人都是傻子吗？！在血糖仪普及的今天，吃了两三天患者就会自己去测测血糖看看药物有用没用，更何况是这样一个自费药物，患者很容易建立一种自费药就等于疗效强而快的印象，但是一测血糖就会发现完全不是那么回事，于是这样一种“无效”的坏口碑就会在医患中迅速播散，各司得花费多少召开城市会、巡讲会去纠正观念呢？
所以基于以上两大理由，本大叔并不看好5大格列汀进入医保后的销量增长，何况还有一大批国产格列汀等着在医保公布后上市呢！真的，留给格列汀的时间真的不咋多咯，呵呵。
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